PROTOCOLO
DE ESTAMBUL
GUIA PRACTICA PARA MEDICOS
REFERENCIAS PARA EL USO DEL PROTOCOLO DE ESTAMBUL
TORTURA
“Todo acto por el cual se inflija intencionalmente a una
persona dolores o sufrimientos graves,
ya sean físicos o mentales,
Con el fin de:
Obtener de
ella o de un tercero información
o una confesión,
De castigarla por un acto que haya
cometido, o se sospeche que ha cometido,
O de
intimidar o coaccionar a esa persona o a otras, o por cualquier razón basada en
cualquier tipo de discriminación, cuando dichos dolores o sufrimientos sean
Infligidos
por un funcionario público u otra persona en el ejercicio de funciones
públicas, a instigación suya, o con su consentimiento o aquiescencia”
El objetivo
de la tortura es la destruccion deliberada del bienestar fisico y emocional de
la persona y su dignidad.
LOS EXPERTOS MÉDICOS QUE PARTICIPEN EN LA INVESTIGACIÓN DE
TORTURAS O MALOS TRATOS
Se conducirán en todo momento conforme a las normas éticas.
Obtendrán el libre consentimiento de la persona antes de
examinarla.
Los exámenes deberán respetar las normas establecidas por la
práctica médica.
Se llevarán a cabo en privado bajo control del experto
médico.
Nunca en presencia de agentes de seguridad u otros
funcionarios del gobierno.
El experto médico redactará lo antes posible un informe fiel
con los siguientes elementos:
Las circunstancias de la
entrevista.
Historial.
Examen Físico y Psicológico.
Opinión.
Autoría.
El nombre del sujeto
Filiación de todos los
presentes en el examen.
Fecha y hora exactas;
la situación, carácter y domicilio de la institución donde se realizó el
examen.
Las circunstancias del
sujeto en el momento del examen.
Coacción.
La conducta de las personas que acompañaban al preso,
posibles amenazas proferidas contra la persona que realizó el examen y
cualquier otro factor pertinente.
Circunstancias
de la entrevsta: La
entrevista y el examen deberá ser tan seguro y cómodo como sea posible.
La confianza es esencial.
Médicos e intérpretes tienen la
obligación de mantener la confidencialidad de la información, que solo
revelaran con el consentimiento del paciente.
Se le debe respetar al paciente
su intimidad, y debe ser evaluado individualmente.
La empatía y el contacto humano
pueden ser lo más importante que las personas detenidas reciban del
investigador.
Exposición detallada de los hechos relatados por el sujeto
durante la entrevista, incluidos los presuntos métodos de tortura o malos
tratos.
El momento en que se produjeron los actos de tortura o malos
tratos.
Síntomas físicos o
psicológicos que afirme padecer el sujeto.
Deberá pedirse al sujeto que describa toda la lesión que
pueda haber sido consecuencia de los métodos específicos de los presuntos malos
tratos.
Obtener información sobre dolencias físicas que a juicio
de la persona estén asociados a la tortura o a los malos tratos.
Historial
medico: Obtenga una
historia médica completa, incluida información sobre antecedentes médicos,
quirúrgicos o psiquiátricos.
Asegúrese de dejar constancia de
todas las lesiones sufridas y consecuencias posteriores.
Descripción de todos los resultados obtenidos tras el examen
clínico, físico y psicológico.
Incluir las pruebas de diagnóstico correspondientes y cuando
sea posible, fotografías en color de todas las lesiones.
Interpretación de la interrelación entre los síntomas físicos
y psicológicos y las posibles torturas o malos tratos.
Tratamiento médico y psicológico recomendado o necesidad de
exámenes posteriores.
El informe deberá ir firmado.
Identificación clara de las personas que llevaron a cabo el
examen.
Tener en
cuenta: Informe con carácter confidencial
Se comnicará su contenido al sujeto o a la persona que éste
designe como su representante.
Examen fisico: Evaluación Dermatológica
La descripción de las lesiones a
la piel deben incluir:
-Ubicación (utilizar un diagrama
del cuerpo):
-Simetría: simétrica, asimétrica
-Forma: circular, ovalada,
lineal, circunferencial, etc
-Tamaño: (utilizar regla)
-Color
-Superficie: escamosa, con
costras, ulcerosa, con ampollas (bulosa), necrótica
-Periferia: regular o irregular,
zona en la periferia
-Demarcación: nítida, deficiente
-Nivel en relación a la piel del
contorno: atrófica, hipertrófica, macular
Cara: DEBERÁN PALPARSE LOS TEJIDOS FACIALES EN
BUSCA DE SIGNOS DE FRACTURA, CREPITACIÓN, INFLAMACIÓN O DOLOR.
DEBERÁN EXAMINARSE LOS COMPONENTES MOTORES Y
SENSORIALES. Olfato -Gusto
La tomografía computadorizada (TC) es el medio
diagnóstico mas eficaz para observar
fracturas
faciales, determinar alineamientos y diagnosticar lesiones y
complicaciones conexas de los tejidos blandos.
A LOS TRAUMATISMOS FACIALES SE ASOCIAN CON FRECUENCIA
LESIONES INTRACRANEALES Y DE LA COLUMNA CERVICAL.
Ojos: Existen muy diversas formas de
traumatismos oculares:
HEMORRAGIA DE LA CONJUNTIVA.
LA DISLOCACIÓN DEL CRISTALINO
LA HEMORRAGIA RETINIANA Y LA PÉRDIDA DE CAMPO VISUAL.
CONSULTA OFTALMOLÓGICA.
La tomografía computarizada
-Resonancia magnética nuclear (IRM)
El ultrasonido de
alta resolución
Oidos: LOS TRAUMATISMOS DEL OÍDO, EN
PARTICULAR LA PERFORACIÓN DE LA MEMBRANA TIMPÁNICA, SON CONSECUENCIA FRECUENTE
DE LOS GOLPES FUERTES.
Otoscopio < 10
dias.
UNA FORMA FRECUENTE DE TORTURA, QUE EN AMÉRICA LATINA SE
CONOCE COMO EL "TELÉFONO", CONSISTE EN UN FUERTE GOLPE CON LA PALMA
DE LA MANO SOBRE UNA O AMBAS OREJAS, LO QUE AUMENTA RÁPIDAMENTE LA PRESIÓN DEL
CANAL AUDITIVO Y ROMPE EL TÍMPANO.
Si los análisis de laboratorio confirman la otorrea, deberá
recurrirse a la resonancia magnética o a la tomografía computarizada para
determinar el lugar de la fractura.
Nariz: ALINEACIÓN
CREPITACIONES Y DESVIACIONES DEL TABIQUE NASAL.
Para las
fracturas nasales sencillas bastará con unas radiografías nasales estándar.
Si se trata
de fracturas nasales más complejas y cuando se encuentre desplazado el tabique
cartilaginoso, deberá realizarse una tomografía computarizada.
Mandibula,
orofaringe y cuello: FRACTURAS O LUXACIONES DE LA MANDÍBULA
EL SÍNDROME DE LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR suele ser consecuencia de golpes
propinados sobre la parte inferior de la cara y la mandíbula.
Se buscarán
SIGNOS DE CREPITACIÓN DEL HUESO HIOIDES
O DEL CARTÍLAGO LARÍNGEO RESULTANTES DE GOLPES RECIBIDOS EN EL CUELLO.
Todo hallazgo relativo a la orofaringe deberá ser anotado con detalle, incluyendo
toda lesión que pudiera ser resultado de quemaduras, choques eléctricos u otros
traumatismos.
También se
señalará la existencia de hemorragias gingivales y el estado de las encías.
Cavidad
bucal y dientes: EXAMEN ODONTOLOGICO.
Este examen
se descuida con frecuencia y sin embargo es un importante componente del
reconocimiento físico.
Deberá
establecerse un historial odontológico detallado y se pedirán los expedientes
odontológicos que puedan existir.
Se tomará
nota asimismo de caries dentales y gingivitis. Una mala dentadura puede deberse
a las condiciones de detención o haber precedido a ésta. Será preciso examinar
con todo cuidado la cavidad bucal.
Para determinar la magnitud de los traumatismos, se puede recurrir a los
Rayos X y a la RM.
Torax y abdomen:
LA
EXPLORACIÓN DEL TRONCO DEBE TENER POR OBJETO DETECTAR ZONAS DOLOROSAS,
SENSIBLES O MOLESTAS QUE PUDIERAN SER REFLEJO DE LESIONES SUBYACENTES DE LA
MUSCULATURA, LAS COSTILLAS O LOS ÓRGANOS ABDOMINALES.
HEMATOMAS INTRAMUSCULARES, RETROPERITONEALES E
INTRABDOMINALES.
LACERACIONES O PERFORACIONES DE ALGÚN ÓRGANO INTERNO.
Para
confirmar estas lesiones, se recurrirá a:
ECOGRAFÍA
LA TOMOGRAFÍA COMPUTADORIZADA .
Sistema
musculoesqueletico: -Las dolencias musculo-esqueléticas son muy comunes
-Pueden ser consecuencias de golpizas, suspensión, u otras
torturas posturales o pueden ser somáticas.
El examen físico
del esqueleto debe incluir:
-Prueba de la movilidad de las articulaciones, la columna
y las extremidades.
-Dolor al movimiento, contracturas, fuerza, evidencia de
síndrome compartimental, fracturas con o sin deformación, luxaciones
Sistema
nervioso y periferico: En el examen
neurológico se evaluarán los nervios craneales, los órganos sensoriales y el
sistema nervioso periférico, en busca de neuropatías motrices y sensoriales
relacionadas con posibles traumatismos, carencias vitamínicas o enfermedades,
capacidad cognitiva y el estado mental.
Posición
suspendida: Plexo braquial.
Radiculopatías,
otras neuropatías, deficiencias de los nervios craneales, hiperalgesias,
parestesias, hiperestesias y cambios en la posición, las sensaciones térmicas,
las funciones motrices, el modo de andar y la coordinación.
La evaluación radiológica ha de incluir la
resonancia magnética o la tomografía computarizada.
Golpes y
traumas contusos: -Lesiones cutáneas
-Abrasiones
-Hematomas
-Laceraciones
-Fracturas
Cicatrices que deja la flagelación.
Estas cicatrices se han despigmentado y con frecuencia son
hipertróficas y están rodeadas de estrías angostas e hiperpigmentadas.
Forma de tortura que con más frecuencia deja cambios
permanentes en la piel.
Las quemaduras con cigarrillos
Las quemaduras con objetos
calientes
Provocan cicatrices marcadamente atróficas que reflejan la
forma del instrumento y que quedan claramente delimitadas, con zonas marginales
estrechas hipertróficas o hiperpigmentadas que corresponden a una zona inicial
de inflamación.
Las fracturas de costillas son una consecuencia frecuente.
La fractura puede acompañarse de laceraciones del pulmón y
posible neumotórax.
Los golpes directos pueden provocar fracturas de las
apófisis espinosas de las vértebras.
Ante un traumatismo abdominal agudo la exploración física
buscará signos de lesiones de los órganos abdominales y el tracto urinario.
La complicación más grave de la falanga es el síndrome
de compartimiento cerrado, que puede provocar necrosis muscular,
obstrucción vascular o gangrena de la porción distal de los pies o los dedos de
los pies.
Aunque no con mucha frecuencia pueden producirse
deformidades permanentes de los pies y también fracturas de carpos, metacarpos
y falanges.
La falanga puede producir una invalidez crónica.
Los huesos del tarso pueden quedar fijos (espásticos) o
exageradamente móviles.
La presión sobre la planta del pie y la dorsiflexión del
primer dedo pueden ser dolorosas.
La aponeurosis pierde su flexibilidad normal, con lo cual
la marcha se hace difícil y la fatiga muscular rápida.
La extensión pasiva del primer dedo del pie puede revelar
si hay desgarros de la aponeurosis.
Si ésta está intacta, a la palpación se sentirá el
comienzo de tensión en la aponeurosis cuando el dedo gordo se ponga en
dorsiflexión de 20 grados; la extensión normal máxima es de unos 70 grados.
Complicaciones y síndromes:
Síndrome del compartimiento cerrado.
Aplastamiento del talón y de las almohadillas anteriores.
Tras la aplicación de la falanga se pueden observar
cicatrices rígidas e irregulares
Rotura de la aponeurosis plantar y de los tendones del
pie.
Fascitis plantar.
La
suspensión del individuo es una forma frecuente de tortura que puede producir
extraordinarios dolores pero que apenas deja señales visibles de lesión, si las
deja.
El hallazgo
de déficit neurológicos periféricos que señalaría un diagnóstico de plexopatía
braquial prácticamente demuestra que ha habido tortura por suspensión.
Suspensión
en cruz
Suspensión
de carnicería
Suspensión
de carnicería inversa
Suspensión
"Palestina".
Suspensión
en "percha de loro".
Palestino
pendiente: Las articulaciones de los hombros ex-tendidos al máximo, y rotados
hacia adentro.
Suspension
palestina: La suspensión
"palestina" puede provocar en muy poco tiempo lesiones permanentes
del plexo braquial.
La
"percha del loro" puede producir desgarros en los ligamentos cruzados
de la rodilla
La lesión del plexo braquial se manifiesta en disfunciones
motrices, sensoriales y reflejas:
Exploración
de la motricidad. El signo más importante es la debilidad muscular asimétrica
particularmente visible en sentido distal
Exploración
sensorial. Es frecuente la pérdida completa de la sensibilidad o la presencia
de parestesias a lo largo de las vías nerviosas sensitivas.
Exploración
de reflejos. Pueden observarse pérdida de los reflejos, reducción de éstos o
diferencias entre los de una extremidad y otra
La
corriente eléctrica se transmite a través de electrodos colocados en cualquier
parte del cuerpo. Los lugares más comunes son las manos, pies, dedos de las
manos, dedos de los pies, orejas, areolas mamarias, boca, labios y zona
genital.
La tortura
dental puede consistir en rotura o extracción de dientes o aplicación de
corrientes eléctricas a los dientes.
El
resultado puede ser pérdidas o roturas de dientes, inflamación de las encías,
hemorragias, dolor, gingivitis, estomatitis, fracturas de la mandíbula o
pérdida de empastes de dientes
El síndrome de la articulación temporomandibular se
caracteriza por dolor en esta articulación, limitación de los movimientos de la
mandíbula
Desnudez
forzada
Tortura
sexual del hombre y la de la mujer
Si en
determinados casos de abuso sexual la víctima no desea que el hecho se dé a
conocer por razones socioculturales o personales, el médico encargado del
examen, los organismos investigadores y los tribunales tienen la obligación de
cooperar en el respeto de la intimidad de
la víctima.
Torsion testicular:
Así los testículos se retuercen en su base obstruyendo
el flujo sanguíneo. Esto causa gran dolor e inflamación y constituye una
emergencia quirúrgica. Si la torsión no se reduce inmediatamente
puede producirse un infarto
testicular. En condiciones de detención en que suele negarse la atención
médica, cabe preverse las secuelas tardías de esta lesión. Las personas que fueron sometidas a tortura escrotal pueden
sufrir infecciones crónicas del tracto urinario, disfunciones de la erección o
atrofia testicular. Las
cicatrices en la piel del escroto y del pene pueden ser difíciles de percibir.
Por esta razón, la ausencia de
cicatrices en esos lugares concretos no demuestra la ausencia de tortura. Por
otra parte, la presencia de cicatrices indica normalmente que el sujeto ha
sufrido un traumatismo considerable.
Grados de
consistencia: lnconsistente: La lesión no pudo haber sido causada por la mecánica del trauma descrita por
la persona.
Consistente: La lesión pudo haber sido causada por la mecánica de trauma descrita por la persona, pero no es especifica; hay muchas causas
posibles.
Altamente consistente: La lesión pudo haber sido causada por la mecánica de trauma descrita por la persona; hay pocas causas posibles.
Típico de: La lesión pudo haber sido causada por la mecánica de trauma
descrita por la persona; hay solo una o
dos causas posibles.
Diagnostico de: La lesión solo pudo haber sido
causada por la mecánica de trauma descrita por la persona; no hay otras causas posibles.
Sin relación: La lesión no esta
relacionada con los eventos descritos aunque pueda tener una mecánica de
lesión similar.
Interpretacion de hallazgos: Correlacionar el grado de consistencia entre:
Los síntomas agudos y crónicos y las discapacidades con los
alegatos de abuso
Los hallazgos del examen clínico con los alegatos de abuso
Cotejar los hallazgos encontrados durante el examen clínico
con los patrones regionales o nacionales de abuso.
