Cáncer de piel.

Cáncer de Piel

La piel es el órgano más grande de su cuerpo. Recubre sus órganos internos y los protege de lesiones, sirve de barrera a los gérmenes, como las bacterias, y evita la pérdida excesiva de agua y de otros líquidos. La piel también controla la temperatura de su cuerpo y ayuda a eliminar el exceso de agua y sal. Las células nerviosas de la piel se comunican con su cerebro para hacer posible que usted sienta temperatura, tacto y dolor.


TIPOS DE CÁNCER DE LA PIEL NO MELANOMA

Los cánceres de la piel se dividen en dos tipos generales: no melanoma y melanoma.  El cáncer de la piel no melanoma es el tipo más común de cáncer de la piel. Se le llama no melanoma porque este grupo de tumores cancerosos comprende todos los tipos de cáncer de la piel, excepto uno: el melanoma maligno. El cáncer que se origina a partir de los melanocitos, las células de la piel que producen los pigmentos, se llama melanoma.

Existen muchos tipos de cáncer de la piel no melanoma, pero hay dos que son los más comunes: el carcinoma de células basales y el carcinoma de células escamosas.

Carcinoma de células basales: el carcinoma de células basales se origina en la capa inferior de la epidermis, llamada capa de células basales. Alrededor del 70% al 80% de todos los tumores cancerosos de la piel en los hombres y del 80% al 90% en las mujeres son carcinomas de células basales. Por lo general, surgen en las zonas expuestas al sol, especialmente la cabeza y el cuello. El carcinoma de células basales solía detectarse casi exclusivamente entre las personas de edad mediana o avanzada. En la actualidad se está viendo también en personas más jóvenes, probablemente porque éstas pasan más tiempo expuestas al sol.

Después del tratamiento, el carcinoma de células basales puede recurrir (reaparecer) en el mismo lugar de la piel. También pueden surgir nuevos tumores de este tipo en otras zonas de la piel. Dentro de cinco años del diagnóstico de un cáncer de células basales, del 35% al 50% de las personas tienen un nuevo cáncer de la piel.

Carcinoma de células escamosas: el carcinoma de células escamosas   representa alrededor del 10% al 30% de todos los casos de cáncer de la piel. Comúnmente aparece en las áreas del cuerpo expuestas al sol, tales como la cara, las orejas, el cuello, los labios y el dorso de las manos. También puede surgir en cicatrices o úlceras de la piel en otras partes del cuerpo. Algunas veces comienzan en las queratosis actínica. Con menor frecuencia, se forman en la piel del área genital.

El carcinoma de células escamosas suele ser más agresivo que el cáncer de células basales.

TUMORES BENIGNOS DE LA PIEL

La mayoría de los tumores de la piel no son cancerosos, y sólo en contadas ocasiones, si acaso, se convierten en cáncer. Entre estos tumores se encuentran:

• La mayoría de los tipos de lunares.
• Queratosis seborreicas (manchas con relieve, de color marrón, café o negro con una textura "cerosa" o una superficie áspera).
• Hemangiomas (tumores benignos de los vasos sanguíneos, a menudo llamados manchas de fresa o manchas de vino de Oporto).
• Lipomas (tumores blandos benignos de las células adiposas).
• Verrugas (tumores de superficie áspera causados por un virus).
• Queratoacantoma (un crecimiento benigno que es común y que se encuentra en la piel que ha sido expuesta al sol.  Algunas veces puede confundirse con un tipo de cáncer de células escamosas de bajo grado.

MAGNITUD DEL PROBLEMA

El cáncer de la piel (incluidos el melanoma y el no melanoma) es el más frecuente de todos los tipos de cáncer y probablemente representa más de 50% de todos los casos.

El número de personas que contrae cáncer de la piel no melanoma cada año no se conoce. Las estadísticas de casi todos los cánceres se conocen ya que son reportadas a los registros de cáncer.  Sin embargo, los cánceres de la piel no melanoma no son reportados desde hace casi dos décadas.  Esto significa que todos los números son estimados.

Algunas personas estiman que existen por lo menos tantos casos de cáncer de la piel no melanoma diagnosticados cada año como casos de otros cánceres combinados (más de 70.000 casos en un año), pero estimativos mas cercanos a la realidad pueden hablar de 25.000 casos nuevos de estos tipos de cáncer de piel..  La mayoría de los cánceres son de células basales.  Los cánceres de células escamosas ocurren con menos frecuencia. Los hombres tienen el doble de probabilidades de contraer estos cánceres en comparación con las mujeres. El número de estos cánceres ha estado aumentando. Esto probablemente se debe a una combinación de un aumento en la detección y una mayor exposición a la luz solar.

La muerte es poco común con estos cánceres.

CAUSAS DEL CÁNCER DE PIEL NO MELANOMA 

Historial de cáncer de la piel: cualquier persona que haya tenido cáncer de la piel tiene una probabilidad mucho más alta de contraer otro cáncer de la piel.

Demasiada exposición a la luz solar: pasar mucho tiempo bajo el sol es el principal factor de riesgo evitable para el cáncer de la piel.   Las lámparas y cabinas bronceadoras son otro factor. Mientras más tiempo una persona pasa bajo el sol o en una cabina bronceadora, mayor es el riesgo de contraer cáncer de la piel.  Junto con el tiempo de exposición, el riesgo de cáncer de la piel también depende de la intensidad de la luz (mediodía versus mañana o más en la tarde) y de si la piel ha estado protegida.  Muchos estudios también han señalado que la exposición a una edad temprana es otro factor de riesgo.

Las personas que viven en áreas donde están expuestas todo el año a la luz solar intensa tienen mayor riesgo. Estar largo tiempo a la intemperie por motivos de trabajo o recreación sin protegerse con ropa y loción antisolar aumenta su riesgo. 

Piel blanca: el riesgo de contraer cáncer de la piel es mucho mayor en las personas de raza blanca que en las personas de raza negra. Los hispanos tienen un riesgo menor.  Esto se debe al efecto protector de la melanina (el pigmento de la piel). Las personas blancas de piel clara que se quema o se llena de pecas con facilidad tienen un riesgo especialmente alto.

El albinismo es una ausencia congénita (presente al momento de nacer) del pigmento de la piel. Las personas con esta condición pueden tener cabellos blancos y piel de color blanco-rosado, y su riesgo de padecer de este tipo de cáncer es alto, a menos que se protejan la piel con gran cuidado.

Sexo masculino: en comparación con las mujeres, los hombres tienen el doble de probabilidades de padecer de cáncer de células basales y el triple de probabilidades de contraer cáncer de la piel de células escamosas. Se cree que esto se debe a una alta exposición al sol.

Exposición a productos químicos: la exposición a una gran cantidad de arsénico, un metal pesado que se utiliza en la producción de algunos insecticidas, aumenta el riesgo de contraer cáncer de la piel. Los trabajadores expuestos a la brea industrial, la hulla, la parafina y ciertos tipos de aceite también pueden tener mayor riesgo de contraer cáncer de la piel no melanoma.

Exposición a la radiación: las personas que se han sometido a la radioterapia tienen mayor riesgo de contraer cáncer de la piel en el área en la que recibieron el tratamiento.
Éste es un problema particularmente en los niños que han recibido tratamiento contra el cáncer.  Casi todos los cánceres (97%) son de células basales.

Lesiones o inflamaciones graves o prolongadas de la piel: las cicatrices de quemaduras graves, la piel que recubre el área donde se produjo una infección ósea grave y la piel dañada por ciertas enfermedades inflamatorias graves tienen más probabilidades de contraer cáncer de la piel no melanoma, aunque, por lo general, este riesgo es pequeño.

Tratamiento de la psoriasis: los tratamientos con psoralenos y luz ultravioleta (PUVA), administrados a algunos pacientes con psoriasis (una enfermedad de la piel que dura mucho tiempo), pueden aumentar el riesgo de contraer cáncer de la piel de células escamosas y es probable que también otros tipos de cáncer de la piel.

Xeroderma pigmentoso (XP): esta condición hereditaria muy poco frecuente reduce la capacidad de la piel para reparar los daños que sufre el ADN como consecuencia de la exposición a la luz solar. Las personas que tienen este trastorno contraen un gran número de tumores cancerosos de la piel, a veces desde la infancia.

Síndrome de nevo de células basales: esta condición congénita poco frecuente (presente al momento de nacer) ocasiona múltiples tumores cancerosos de células basales. La mayoría de los casos, aunque no todos, son hereditarios. Las personas afectadas también pueden tener anomalías en la mandíbula y otros huesos, así como en los ojos y en el tejido nervioso.  Una indicación de tener este síndrome en su familia consiste en si la persona afectada comenzó a contraer cánceres de células basales cuando él o ella era joven (antes de los 20 años de edad).

Inmunidad disminuida (en pacientes que se han sometido a trasplantes de órganos): el sistema inmunológico es importante para ayudar al cuerpo a combatir el cáncer de la piel y de otros órganos. Las personas cuyos sistemas inmunológicos se han debilitado tienen más probabilidades de contraer cáncer de la piel no melanoma, particularmente cáncer de células escamosas. Por lo general, a los pacientes que han recibido un trasplante de órgano se les administran medicamentos que debilitan su sistema inmunológico, a fin de evitar que el cuerpo rechace el nuevo órgano. Esto aumenta su riesgo de contraer cáncer de la piel. La tasa de cáncer de la piel en las personas que han tenido trasplantes puede ser tan alta como 80% durante 20 años después del trasplante. Los cánceres de la piel crecen más rápidamente y tienden a ser más fatales en las personas que tienen sistemas inmunológicos débiles.

El tratamiento con medicamentos de cortisona también puede afectar el sistema inmunológico. Esto también puede aumentar el riesgo de cáncer de la piel.

Virus del papiloma humano (VPH): muchos cánceres de la piel no melanoma contienen un tipo de virus del papiloma humano. Los virus del papiloma humano son un grupo de más de 120 virus que pueden causar papilomas o verrugas. Los tipos de verruga que las personas contraen comúnmente en sus manos y pies parecen no tener relación con ninguna forma de cáncer. Sin embargo, algunos de los tipos de este virus que las personas contraen en su área genital y anal aparentan estar relacionados con los cánceres de la piel en esas áreas.

Fumar: las personas que fuman tienen mayor probabilidad de contraer cáncer de la piel de células escamosas. El hábito de fumar no es un factor de riesgo para el cáncer de células basales.

Susceptibilidad genética:  Se ha encontrado que ciertas personas son más propensas a contraer cáncer de la piel en comparación con otras después de exponerse a la luz solar. En estas personas,  los cromosomas son más sensibles a dañarse por la luz solar.


PREVENCIÓN DEL CÁNCER DE PIEL NO MELANOMA 

Los métodos más importantes para reducir el riesgo de contraer cáncer de la piel no melanoma son evitar estar a la intemperie bajo la luz solar intensa durante mucho tiempo y tomar las medidas de protección contra la luz solar cuando se encuentre afuera, aun en los días nublados o frescos. Usted puede mantener su nivel de actividad física y tomar medidas de protección al mismo tiempo incluso durante los días nublados o fríos. Estas medidas de protección incluyen:

Proteger su piel con ropa: usted puede proteger la mayor parte de su piel con ropa que incluya una camisa de manga larga y un sombrero de ala ancha. Las telas de tejido tenso proveen la mejor protección contra el sol.  Las gorras de béisbol pueden proteger la cabeza, pero no protegen las orejas ni el cuello, y la protección en la cara es limitada.

Buscar la sombra:  evitar estar afuera durante mucho tiempo cuando la luz solar es muy intensa  puede ayudar a limitar la exposición a la luz ultravioleta. Esto resulta particularmente importante al mediodía, cuando los rayos ultravioleta son más intensos,  particularmente  de las 10:00 a.m. a las 4:00 p.m.  Recuerde que la luz solar puede reflejarse en el agua, las nubes, la arena y el pavimento, y puede llegar hasta debajo de la superficie del agua.

Utilizar protector solar: usted siempre debe utilizar protector (loción) solar que tengan un factor de protección solar (SPF, por sus siglas en inglés) de 15 o más en las partes de la piel expuestas al sol, cuando la luz solar es intensa (entre las 10:00 a.m. y las 4:00 p.m.).

Usar lentes de sol: Los anteojos solares que cubren los lados de la cara y que absorben el 99%  de los rayos ultravioleta proveen la mejor protección para los ojos y la piel alrededor de los ojos. Busque lentes de sol que bloqueen la luz UVA y UVB.

Evitar otras fuentes de luz ultravioleta: el uso de camas bronceadoras y de lámparas solares es perjudicial porque la radiación ultravioleta que emiten puede dañar la piel. Cada vez hay más pruebas de que estos aparatos pueden aumentar su riesgo de contraer cáncer de la piel de células basales y de células escamosas, así como melanoma. Los investigadores han encontrado que la tasa de cáncer de la piel en los jóvenes está aumentando.

Proteger a los niños del sol: los padres y las personas que cuidan de los niños deben protegerlos de la exposición excesiva al sol con las medidas descritas anteriormente. Se les debe advertir a los niños más grandes sobre la exposición al sol a medida que se vuelvan más independientes. Es importante, particularmente en las partes del mundo donde hace más sol, formar el hábito de cubrir la piel con ropa, usar un sombrero y loción siempre que salgan a la intemperie y se exponga a grandes cantidades de luz solar.

Suplementos minerales: se cree que el selenio, un mineral, pudiese prevenir los cánceres de la piel en las personas que ya han padecido de varios de éstos.

Químicos dañinos: se debe evitar la alta exposición a arsénico.

Vitamina D:  los médicos han descubierto que la vitamina D tiene muchos beneficios. Incluso puede ayudar a reducir el riesgo de algunos cánceres.  La vitamina D es producida naturalmente por su piel cuando usted se expone al sol.  No obstante, usted sólo necesita 15 minutos al día, tres veces a la semana, de exposición solar para producir suficiente vitamina D.  Además, sólo necesita exponer sus manos, brazos y rostro. La mayoría de los expertos recomiendan un mejor método que consiste en tomar vitamina D. Por ejemplo, la mayoría de las leches contienen vitamina D.

DETECCIÓN DEL CÁNCER DE PIEL NO MELANOMA 

El cáncer de la piel de células basales y de células escamosas puede detectarse en sus primeras etapas. Usted puede desempeñar una función importante en la detección temprana del cáncer de la piel. Como parte de un examen de rutina relacionado con el cáncer, el médico dermatólogo examinará minuciosamente su piel. Él o ella debe estar dispuesto a discutir cualquier duda o preocupación que usted tenga acerca de este examen.

También es importante que usted se revise su propia la piel, preferiblemente una vez al mes. Usted deberá conocer el aspecto de los lunares, las imperfecciones, las pecas y otras marcas que tenga en la piel para poder detectar cualquier cambio.  Se recomienda hacerse el autoexamen frente a un espejo de cuerpo entero en una habitación donde haya mucha luz. Para las áreas difíciles de ver puede usarse un espejo de mano. Su esposo (a) u otra persona puede ayudarle con estos exámenes, especialmente cuando se trate de áreas difíciles de ver, tales como la región lumbar o la parte posterior de los muslos. Deben examinarse todas las áreas, incluyendo las palmas de las manos y las plantas de los pies, la región lumbar y la parte posterior de las piernas. Muéstrele a su médico cualquier área que le preocupe. Los amigos y familiares también pueden ayudar señalándose unos a otros aquellas áreas de la piel que tengan un aspecto anormal.

El cáncer de la piel de células basales y de células escamosas puede tener el aspecto de diversas marcas en la piel.
Las señales de aviso principales son la aparición de una nueva masa, una mancha o protuberancia que esté creciendo (en el transcurso de unos meses, o de 1 a 2 años), o bien una úlcera que no sane en un plazo de 3 meses.


DIAGNÓSTICO

Señales y síntomas del cáncer de la piel no melanoma
Los cánceres de la piel rara vez causan síntomas antes de aumentar bastante en tamaño.  Es entonces cuando estos cánceres pueden sangrar o incluso causar dolor.

A menudo, los carcinomas de células basales aparecen como áreas planas, firmes y claras, o áreas en relieve de color rosado o como áreas rojas, translúcidas, brillantes y cerosas que pueden sangrar con una lesión menor. Pueden tener uno o más vasos sanguíneos irregulares visibles, un área hundida en el centro o mostrar áreas de color azul, café o negro. Los carcinomas basales grandes pueden tener áreas con secreciones o con costras.

Los carcinomas de células escamosas pueden aparecer en forma de protuberancias crecientes, a menudo de superficie áspera o planos como manchas rojizas de la piel que crecen lentamente.

Estos dos tipos de cáncer de la piel no melanoma pueden presentarse como un área plana que sólo muestra leves cambios comparados con la piel normal.

Historia clínica y examen físico

Por lo general, el primer paso es obtener su historia clínica (preguntas acerca de los síntomas y los factores de riesgo). Es probable que el médico le pregunte qué edad tiene, cuándo le apareció por primera vez la marca en la piel y si ésta ha cambiado de tamaño o de aspecto. También puede preguntarle si en el pasado usted estuvo expuesto a condiciones reconocidas como causantes de cáncer de la piel y si algún miembro de su familia ha tenido este tipo de cáncer.

El médico observará el tamaño, la forma, el color y la textura del área en cuestión, y si ésta sangra o se descama. Se le examinará el resto del cuerpo para ver si tiene manchas o lunares que puedan estar relacionados con el cáncer de la piel. El médico también le examinará los ganglios linfáticos (cúmulos de células del sistema inmunológico del tamaño de un fríjol que luchan contra las infecciones). Algunos cánceres de la piel se pueden propagar a los ganglios linfáticos. Cuando esta propagación ocurre, los ganglios linfáticos pudieran volverse más grandes y firmes de lo normal.

Biopsia de la piel

Si el médico piensa que un área pudiera presentar un cáncer de la piel no melanoma, tomará una muestra de piel del área sospechosa para observarla con un microscopio.

TRATAMIENTO

Cirugía

Afortunadamente, la mayoría de los carcinomas de células basales y  de células escamosas pueden con frecuencia curarse por completo mediante una cirugía relativamente menor, y algunas veces mediante  medicamentos administrados a la superficie de la piel.  Existen muchos tipos diferentes de cirugía para estos cánceres. El tipo de tratamiento elegido depende del tamaño del cáncer, de la localización del mismo en el cuerpo y del tipo específico de cáncer de la piel no melanoma. En el caso de ciertos cánceres de células escamosas con un alto riesgo de propagación, a veces puede administrarse radiación o quimioterapia después de la cirugía.

Quimioterapia

• Quimioterapia tópica.
• Agentes inmunológicos
• Quimioterapia sistémica 

Radioterapia

La radioterapia utiliza rayos de alta energía (tales como los rayos X) y partículas (tales como los fotones, electrones o protones) para destruir las células cancerosas. La radioterapia externa enfoca la radiación desde el exterior del cuerpo sobre el tumor de la piel.

MELANOMAS

El melanoma es un cáncer que comienza en los melanocitos. Debido a que la mayoría de las células cancerosas del melanoma continúan produciendo melanina, el melanoma generalmente es color café o negro. El melanoma aparece más frecuentemente en el tronco en los hombres de piel blanca, y en la parte baja de las piernas en las mujeres de piel blanca, pero puede aparecer también en otros lugares. Aunque el tener piel oscura disminuye el riesgo de melanoma, esto no significa que una persona de piel oscura nunca contraerá melanoma.

El melanoma es casi siempre curable en sus primeras etapas, pero también tiende a propagarse a otras partes del cuerpo. El melanoma es menos común que otros cánceres de piel, pero es un cáncer mucho más grave.

MAGNITUD DEL PROBLEMA

El cáncer de la piel es el más común de todos los cánceres.  El melanoma representa aproximadamente 4% de los casos de cáncer de la piel, pero causa la mayoría de las muertes debido al cáncer de la piel. El número de casos nuevos de melanoma en Colombia ha venido aumentando levemente en losúltimos 40 años. Se calcula que durante este año se podrían desarrollar mas de 1.000 casos nuevos de melanoma en Colombia y aproximadamente 250 personas morirán de esta enfermedad.

CAUSAS DEL MELANOMA

No sabemos todavía exactamente qué causa el melanoma, pero sí sabemos que hay ciertos factores de riesgo que se asocian con esta enfermedad

Lunares: Un lunar es un tumor benigno (no canceroso) de la piel. Ciertos tipos de lunares aumentan la probabilidad de que una persona contraiga melanoma. Las personas que tienen muchos lunares, y las que tienen algunos lunares grandes, tienen un riesgo mayor de contraer melanoma.

Piel blanca : Las personas con piel blanca, pecas y el pelo de color claro u ojos azules tienen un riesgo mayor de contraer melanoma. Sin embargo, cualquier persona puede contraer melanoma.

Antecedentes familiares: Alrededor del 10% de las personas que tienen melanoma tienen un familiar cercano (madre, padre, hermano, hermana o hijo) con la enfermedad.

Inmunosupresión: Las personas que han recibido tratamiento con medicamentos que inhiben el sistema inmunológico, tales como los pacientes de trasplante, tienen un riesgo mayor de contraer melanoma.

Rayos Ultravioleta : Demasiada exposición a la radiación ultravioleta es un factor de riesgo para el melanoma. La fuente principal de dicha radiación es la luz solar. Las lámparas para broncear la piel también constituyen otra fuente de esta radiación.

Edad: Alrededor de la mitad de los melanomas ocurren en personas mayores de 50 años. Sin embargo, las personas más jóvenes pueden contraer melanoma también.

Antecedente de melanoma: Una persona que haya sido diagnosticada con melanoma tiene un riesgo mayor de contraer otro melanoma.

Xerodermia pigmentosa (XP): Ésta es una afección rara que se hereda. Las personas con XP tienen menor capacidad de reparar el daño causado por la luz solar, por lo que tienen un riesgo mayor de melanoma.

PREVENCIÓN DEL MELANOMA

La mejor manera de reducir el riesgo de contraer melanoma es evitar el exponerse demasiado al sol y a otras fuentes de luz ultravioleta. Las sugerencias a continuación pueden ayudarle a evitar el cáncer de la piel:

• Evite estar por mucho tiempo afuera bajo la luz solar, especialmente al mediodía, cuando la luz ultravioleta es más intensa.
• Proteja su piel con ropa que incluya una camiseta de mangas largas y un sombrero de ala ancha.
• Use bloqueador solar. El bloqueador solar debe tener un factor de protección solar (SPF, por sus siglas en inglés) de 15 o más. Aplíquelo correctamente. Muchas personas no usan suficiente. Lo que se recomienda es lo que le quepa en la palma de la mano. Debe volvérselo a aplicar cada dos horas. Úselo aun en días brumosos o en días un poco nublados o con nubes dispersas. No permanezca bajo el sol durante más tiempo sólo porque está usando bloqueador solar.
• Use anteojos (lentes) de sol. Las gafas de sol que cubran los lados de la cara con 99% a 100% de absorción de luz ultravioleta ofrecen la mejor protección.
• Evite otras fuentes de luz ultravioleta tales como las camas para broncear la piel y las lámparas de sol.
• Tenga especial cuidado de proteger a los niños contra el sol. Las personas que sufren insolaciones severas con ampollas, particularmente durante la niñez o la adolescencia, tienen mayor riesgo de contraer melanoma.
• Visite a su médico para que le examine los lunares que parezcan sospechosos y los remueva de ser lo indicado.

Hable con su médico dermatólogo sobre asesoría genética si cualquiera de los siguientes aplica a usted:

• Ha sido diagnosticado con melanomas anteriormente
• Varios miembros de la familia de uno de sus padres han tenido melanoma
• Usted fue diagnosticado con melanoma cuando era joven
• Usted tiene ciertos tipos de lunares conocidos como nevus displásicos

Un gen mutante se ha encontrado en algunas familias que tiene altas tasas de melanoma.

DETECCIÓN DEL MELANOMA

El melanoma se puede detectar temprano, y tanto los médicos como los pacientes, tienen un papel importante en la detección del cáncer de la pielAutoexamen
Es importante que examine su propia piel aproximadamente una vez al mes. Usted debe conocer el patrón de los lunares, las pecas y las otras marcas en su piel para que pueda notar cualquier cambio. El autoexamen se hace mejor frente a un espejo de cuerpo completo. Puede usar un espejo de mano para las áreas que son difíciles de ver. Algún miembro de su familia puede examinar las áreas que usted no pueda ver.
Un médico debe examinar inmediatamente las marcas en la piel que cambien de tamaño, forma o color. Cualquier ulcera, protuberancia, mancha, marca o cambio poco común en la apariencia o sensación en alguna área de la piel puede ser señal de cáncer de la piel.

Examen médico
El examen médico de rutina debe incluir un examen de la piel.

Lunares normales
Es importante que conozca la diferencia entre un melanoma y un lunar común. La regla del ABCD puede ayudar a distinguir un lunar normal de un melanoma:

A: asimetría: La mitad del lunar no corresponde a la otra mitad.
B: bordes irregulares: Los bordes del lunar son desiguales, irregulares, borrosos o dentados.
C: color: El color del lunar no es uniforme. Puede tener diferentes tonalidades de canela, café o negro y, a veces, áreas rojas, azules o blancas.
D: diámetro: El lunar mide más de 6 milímetros, aunque, en años recientes, los médicos están encontrando un mayor número de melanomas más pequeños.

Otras señales importantes de melanoma incluyen los cambios en el tamaño, la forma o el color de un lunar. Algunos melanomas no concuerdan con las descripciones anteriores y pudiera ser difícil determinar si el lunar es normal o no, así que usted debe mostrarle a su médico cualquier cosa de la que no esté seguro.

Si se sospecha la presencia de cáncer
Si hubiera alguna razón para sospechar la presencia de un melanoma, el médico dermatólogo ordenará más exámenes y pruebas para investigar si se trata de melanoma.

Probablemente el médico le preguntará sobre sus síntomas y factores de riesgo, incluida su edad, cuándo apareció la marca en la piel y si su tamaño o apariencia ha cambiado. Puede ser que también le pregunten si alguien en su familia ha tenido cáncer de la piel y sobre la exposición pasada a las causas conocidas de cáncer de la piel.

Durante el examen, el médico observará el tamaño, la forma, el color y la textura del área en cuestión y si hay sangrado o descamación. Se examinará el resto del cuerpo para ver si hay otras marcas y lunares. El médico también puede examinar los ganglios linfáticos en el área de la ingle, la axila o el cuello que estén cerca del área en cuestión. El agrandamiento de los ganglios linfáticos podría sugerir la propagación de un melanoma.

Si el médico cree que pudiera existir un melanoma, tomará una muestra de la piel para examinarla bajo un microscopio. Esto se llama una biopsiade la piel.

¿Cómo se trata el melanoma?
Después de realizar las pruebas, el médico recomendará uno o más opciones de tratamiento. La selección de tratamiento depende en gran manera del grosor del tumor primario y la etapa de la enfermedad.

• Cirugía
• Quimioterapia
• Radioterapia
• Inmunoterapia
• Interferón alfa
• Terapia de vacunación

Resumen cancer de piel
Sociedad Americana de cancer.
Carcinoma escamocelular.

Cáncer de mama.

Resumen sociedad española de oncologia medica.

Las mamas son una pareja de órganos glandulares característicos de los mamíferos. Internamente son glándulas sudoríparas modificadas para producir leche.

La glándula mamaria consta de dos elementos fundamentales:

• Los acinos glandulares o lóbulos glandulares, donde se encuentran las células productoras de leche. 
• Los ductos, un conjunto de estructuras tubulares que confluyen en canalículos (conductos más grandes) que terminan en los conductos galactóforos, dilataciones ductales a modo de reservorios situados inmediatamente después del pezón, formados por un epitelio escamoso. Estos conductos se encargan de llevar la leche desde los lóbulos glandulares hasta el pezón. El pezón está en el centro de un área oscura llamada areola.

En la base del complejo areola-pezón, se localizan las células mioepiteliales, rodeadas de fibras musculares radiales que permiten la salida de la leche ante ciertos estímulos.

El resto del seno está compuesto por tejido conjuntivo (colágeno y elastina) y tejido adiposo (grasa), además de vasos arteriales y venosos y nervios.

Además, las mamas tienen también vasos linfáticos que van a unos órganos pequeños redondos, los ganglios linfáticos, que tienen como función la protección, atrapan bacterias, células tumorales y otras sustancias nocivas (los vasos y ganglios linfáticos están presentes por todo el cuerpo).

El drenaje linfático de las mamas se produce fundamentalmente a los ganglios linfáticos axilares.

El cáncer de mama consiste en la proliferación acelerada e incontrolada de células del epitelio glandular. Son células que han aumentado enormemente su capacidad reproductiva.

Más del 99% de los casos ocurre en mujeres.

Los tipos más frecuentes de tumores de la mama son el carcinoma ductal, si ocurre en los conductos, y el carcinoma lobulillar, si ocurre en los lóbulos glandulares. 

El cáncer de mama es el tumor más frecuente en la mujer, representa el 20-30% y continúa siendo la primera causa de muerte por cáncer en mujeres europeas.

La edad de máxima incidencia está por encima de los 50 años, pero aproximadamente un 6% se diagnostica en mujeres menores de 35 años. En Europa, el pronóstico es relativamente bueno con una supervivencia a 5 años del 77%

Con respecto a la etiología del cáncer de mama, todavía no está aclarada aunque sí se han identificados ciertos factores de riesgo:

• Edad: el riesgo aumenta al aumentar la edad. La mayoría de casos ocurre en mujeres mayores de 60 años
• Raza: más frecuente en mujeres de raza blanca
• Alcohol: su consumo excesivo aumenta el riesgo.
• Aparición temprana de la primera regla
• Menopausia tardía
• Historia familiar: aumenta el riesgo si un familiar de primer grado (madre, hermana o hija) ha padecido la enfermedad. Si la enfermedad apareció en familiares más lejanos, el riesgo es menor.
• Antecedentes personales: una mujer que ha tenido cáncer de mama, tiene más riesgo de padecer otro cáncer en la mama contralateral. 
• Enfermedades previas de la mama: algunas enfermedades de la mama como la hiperplasia atípica o el carcinoma lobulillar in situ pueden aumentar el riesgo.
• Primer embarazo tardío
• Nuliparidad (ausencia de embarazo).
• Terapia hormonal sustitutiva prolongada: Durante el tratamiento hormonal sustitutivo existe un mayor riesgo de carcinoma de mama, si bien depende de los tipos de preparados, y vuelve al riesgo habitual una vez que cesa el tratamiento.

Del total de tumores malignos de mama, sólo el 5-10% son hereditarios (una historia familiar de cáncer de mama, no implica necesariamente que sea hereditario).

Los criterios para el diagnóstico clínico de un cáncer de mama-ovario hereditarios del Grupo de Trabajo de la Sociedad Española de Oncología Médica son:

• Un caso de cáncer de mama en una mujer de 40 años o menor. 

• Diagnóstico de cáncer de mama y ovario en la misma paciente. 

• Dos o más casos de cáncer de mama, uno de los cuales es bilateral o en una mujer menor de 50 años 

• Un caso de cáncer de mama en mujer de menos de 50 años o bilateral, y un caso de cáncer de ovario en familiares de primer o segundo grado. 

• Tres casos de cáncer de mama y ovario (al menos 1 caso de ovario) en familiares de primer o segundo grado. 

• Dos casos de cáncer de ovario en familiares de primer o segundo grado. 

• Un caso de cáncer de mama en varón y al menos 1 familiar de primer o segundo grado con cáncer de mama u ovario.

Le recomendamos que contacte con su Oncólogo médico o Unidad de Consejo Genético en caso de cumplir con alguno de los criterios anteriores.

Es importante saber que la mayoría de mujeres con factores de riesgo no padecen la enfermedad, y que la mayoría de mujeres con cáncer de mama no tienen factores de riesgo (excepto el envejecimiento).

Si piensa que tiene algún factor de riesgo, debe compartir su preocupación con su médico que le aconsejará sobre pautas de actuación

Puesto que está demostrado que el tratamiento del cáncer de mama es más efectivo cuanto más pronto sea diagnosticado, se están poniendo en marcha campañas de detección precoz o cribado, es decir, pruebas para detectar el cáncer en situación temprana, antes de que de síntomas.

Los programas de cribado mediante mamografía consiguen una disminución en la mortalidad por cáncer de mama.

De la mayoría de los análisis y estudios en este campo, hoy en día, se concluye que la realización de mamografías periódicas en mujeres de 50 a 69 años, conduce a una disminución del riesgo de morir por cáncer de mama.

En mujeres más jóvenes se aconseja un análisis personalizado por el notable aumento de falsos positivos.

El signo más frecuente es la aparición de un nódulo (bulto) en la mama, normalmente no doloroso. A veces se observan cambios en el color de la piel o retracción de la misma, sobre todo del pezón.

Otro signo que puede aparecer es la secreción por el pezón.

Cuando la afectación axilar es importante, puede notarse un bulto en la axila de tamaño variable.

Si notase alguno de estos síntomas, debe consultar con su ginecólogo o cirujano para que lo valore e inicie un estudio más profundo si lo considera apropiado.

Cuando existe una sospecha de cáncer de mama bien por la exploración física (tanto por la paciente como por un médico) o bien por una mamografía de rutina, se inicia un estudio que puede necesitar una o varias de las siguientes pruebas:

• MAMOGRAFÍAS: son imágenes de rayos X que detectan zonas anómalas en la mama. No tienen un 100% de fiabilidad por lo que pueden dar imágenes sospechosas que finalmente no sean malignas (falsos positivos) o dejar de diagnosticar algún tumor maligno (falsos negativos). Todas las pruebas de imagen requieren una confirmación histológica (análisis del tejido bajo el microscopio) que dé el diagnóstico definitivo.
  
• ECOGRAFÍA: técnica que utiliza los ultrasonidos para producir una imagen y que puede distinguir lesiones quísticas (rellenas de líquido, normalmente no tumorales) de lesiones sólidas (más sospechosas). Muchas veces esta técnica resulta complementaria a la mamografía.
• RESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEAR (RMN): es una exploración radiológica que utiliza la acción de un campo electromagnético para la obtención de imágenes. Puede ser complementaria a las otras dos técnicas o utilizarse para estudiar otras partes del cuerpo como la médula espinal o el cerebro.
• BIOPSIA: consiste en la extracción de una muestra del tejido de la zona sospechosa para analizarlo en el microscópico y poder determinar las características benignas o malignas del mismo, así como el tipo de células tumorales, el grado de agresividad de las mismas y algún otro parámetro de interés a la hora de tomar decisiones sobre el tratamiento.

Hay varias formas de conseguir la muestra. El cirujano y en algunas ocasiones el radiólogo decidirán cuál es la más conveniente en cada caso según la exploración física y las pruebas de imagen previas.

• PAAF (punción aspiración con aguja fina). Puede hacerse por palpación directa o guiada por ecografía. La muestra extraída puede ser suficiente para el diagnóstico de cáncer.
• BAG (biopsia con aguja gruesa). La muestra obtenida mediante esta técnica es mayor.
• BIOPSIA QUIRÚRGICA. La que se realiza en quirófano. Puede ser:
  • Incisional, cuando se extirpa una parte de la zona sospechosa
  • Excisional, cuando se extirpa toda la zona sospechosa.

A veces, cuando la zona sospechosa sólo se ve en pruebas de imagen (y no hay alteraciones en la exploración física), se marca la zona sospechosa con una aguja guiada por alguna técnica de imagen para que pueda ser identificada por el cirujano.

Otras pruebas

A veces pueden ser necesarias otras pruebas para comprobar si el tumor se ha extendido a otras partes del cuerpo.

1. RADIOGRAFÍA DE TÓRAX: normalmente se realiza antes de la cirugía y sirve para descartar afectación pulmonar por el tumor.
2. ECOGRAFÍA ABDOMINAL: imagen del abdomen, conseguida utilizando ultrasonidos. Se utiliza para valorar el hígado y resto de estructuras abdominales.
3. GAMMAGRAFÍA ÓSEA: es un examen que detecta áreas de aumento o disminución en el metabolismo de los huesos y se utiliza entre otras cosas para valorar si el tumor se ha extendido a los huesos. 
4. TAC (tomografía por emisión de positrones): es una técnica de rayos X con la que se visualizan distintas áreas del cuerpo. Se utiliza para valorar la extensión del tumor a otros órganos y sólo se considera necesaria en algunos casos.
5. PET (tomografía por emisión de positrones por sus siglas en inglés): se realiza inyectando un fármaco radioactivo (habitualmente azúcar radioactivo) que luego se mide. Las células tumorales consumen mayor cantidad de glucosa que las células sanas y esto es lo que se detecta. Presenta falsos positivos con relativa frecuencia y no suele utilizarse de rutina.

El diagnóstico definitivo de cáncer de mama lo establece el especialista en anatomía patológica al observar células malignas bajo el microscopio a partir de la muestra remitida por el cirujano.

El patólogo analiza varios aspectos de la pieza que recibe y así define el tumor y establece sus factores pronósticos (factores que determinan el riesgo de recaída o diseminación de la enfermedad):

1. Tamaño tumoral: cuanto mayor sea el tumor más riesgo tiene de recidiva
2. Tipo histológico: depende de las células de las que derive el tumor.
1. Carcinoma ductal: es el tipo más frecuente (80%) y deriva de los conductos por donde fluye la leche.
2. Carcinoma lobulillar: deriva de las células del lóbulo (donde se produce la leche).
1. Grado histológico: describe el grado de diferenciación (maduración) de las células del tumor. Las que son más diferenciadas (grado I), son más maduras y menos agresivas en oposición a las menos diferenciadas (grado III).
2. Afectación ganglionar: El número de ganglios afectados es el factor pronóstico más importante de forma que cuanto mayor es el número de ganglios afectos, mayor es el riesgo de que el tumor vuelva a dar problemas en el futuro. Por ello, cuando se opera un cáncer de mama es fundamental el análisis de los ganglios linfáticos de la axila puesto que se considera el primer sitio de extensión del tumor.
   
   
   Una opción para evaluar los ganglios es la técnica del ganglio centinela (ver en sección de tratamiento) que permite conservar la mayoría de los ganglios axilares para evitar complicaciones secundarias debidas a la extirpación de toda la cadena ganglionar.
3. Receptores hormonales: el patólogo analiza si las células del tumor presentan receptores para dos tipos de hormonas, los estrógenos y la progesterona. Esto tiene su interés porque confieren cierto mejor pronóstico y porque indica que las pacientes que los tienen pueden responder a la terapia hormonal.
4. HER-2 (receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano): es una proteína que participa en el crecimiento de las células. Está presente en células normales y en la mayoría de los tumores, pero en un 15-20% de los tumores de mama se encuentra en concentraciones elevadas y esto confiere al tumor mayor agresividad. Estos tumores con sobreexpresión de HER-2 son con mucha frecuencia sensibles al tratamiento con el anticuerpo monoclonal trastuzumab

El tratamiento y el pronóstico del cáncer de mama dependen en gran medida del estadio (etapa del desarrollo) en que se encuentra el tumor.

La estadificación se basa en el tamaño del tumor y su extensión a los ganglios linfáticos regionales o a otras partes del cuerpo. Muchas veces no se sabe la extensión hasta después de la cirugía y el análisis del patólogo.

El cáncer se disemina por el cuerpo de tres maneras:

• A través del tejido. Invade el tejido normal que lo rodea
• A través del sistema linfático. Circula por los vasos linfáticos hasta otros lugares del cuerpo.
• A través de la sangre. Invade las venas y capilares y circula por la sangre a otros lugares del cuerpo.

El sistema TNM atendiendo al tamaño el tumor (T), la afectación ganglionar (N) y la presencia o no de metástasis a distancia (M) permite estadificar la enfermedad :

Estadio 0 o carcinoma in situ:

• Carcinoma lobulillar in situ: lesión en la que hay células anómalas en el revestimiento del lobulillo. Raramente se convierte en cáncer invasor pero aumenta el riesgo de padecer cáncer de mama tanto en la mama de la lesión como en la contralateral.
• Carcinoma ductal in situ o carcinoma intraductal: lesión en la que hay células anómalas en el revestimiento de un conducto. No es una lesión invasiva pero si se deja evolucionar, puede convertirse en un carcinoma infiltrante o invasor.

Estadio I. El tumor mide menos de 2cm y no se ha diseminado fuera de la mama.

Estadio II. Incluye cualquiera de los siguientes:

• El tumor mide menos de 2cm pero ha afectado a ganglios linfáticos de la axila.
• El tumor mide de 2 a 5cm (con o sin diseminación ganglionar axilar).
• El tumor mide más de 5cm pero no ha afectado a los ganglios linfáticos axilares

Estadio III. Localmente avanzado. A su vez se divide en:

• Estadio IIIA. Incluye los siguientes:
  • El tumor mide menos de 5cm y se ha diseminado a los ganglios linfáticos axilares de forma palpable o a los ganglios situados detrás del esternón. 
  • El tumor mide más de 5cm y se ha diseminado a los ganglios linfáticos axilares o a los ganglios situados detrás del esternón .
• Estadio IIIB. Es un tumor de cualquier tamaño que afecta a la pared del tórax o a la piel de mama.
• Estadio IIIC. Es un tumor de cualquier tamaño con:
  • Afectación de más de 10 ganglios axilares.
  • Afectación de ganglios axilares y de ganglios situados detrás del esternón.
  • Afectación de ganglios situados por debajo o por encima de la clavícula.

Estadio IV. El tumor se ha diseminado a otras partes del cuerpo.

• Cáncer inflamatorio de mama: El tumor se ha diseminado hasta la piel de la mama que aparece enrojecida, hinchada y caliente. Esto se produce porque las células tumorales bloquean los vasos linfáticos de la piel. A veces puede tener una apariencia de hoyos que se compara con la “piel de naranja”. Puede estar en estadio IIIB, IIIC o IV.

El tratamiento del cáncer de mama es multidisciplinar (abarca varias especialidades) y se fundamenta en tres pilares: la cirugía, la terapia sistémica y la radioterapia.

Tras el diagnóstico del tumor, se discuten las distintas posibilidades de tratamiento con la paciente para elegir la mejor opción de forma personalizada. Algunas veces hay decisiones que no pueden tomarse hasta después de la cirugía.

Consiste en la extirpación del tumor y de los ganglios linfáticos (linfadenectomía) para ser analizados. Hay varias opciones:

1.- Cirugía conservadora: se extirpa el tumor pero no la mama

Tras este tipo de cirugía, debe completarse el tratamiento con radioterapia con objeto de eliminar las células neoplásicas que pudieran quedar tras la cirugía en la mama.

• Lumpectomía: se extirpa la masa tumoral y una pequeña cantidad de tejido normal de alrededor.
• Mastectomía parcial: se extirpa parte de la mama, la que contiene la masa y parte del tejido sano. También se llama mastectomía segmentaria.

La posibilidad de realizar una cirugía conservadora depende de varios factores como la localización del tumor, el tamaño del tumor y de la mama o los deseos de la paciente.

2.- Cirugía radical: se extirpa la mama que contiene el tumor

• Mastectomía simple: se extirpa la mama y un número de ganglios linfáticos axilares.
• Mastectomía radical modificada: se extirpa la mama que contiene el tumor incluyendo el revestimiento de los músculos pectorales así como la mayoría de los ganglios linfáticos axilares.
• Mastectomía radical (tipo Halsted): se extirpa la mama así como los músculos pectorales y los ganglios linfáticos (más agresiva, cada vez menos utilizada por las secuelas que deja).

En las pacientes en las que se realiza mastectomía se puede considerar la reconstrucción de la mama. Se puede hacer en el momento de la mastectomía o después y puede realizarse con el propio tejido de la paciente (no de la mama) o mediante el uso de implantes.

La decisión sobre el tipo de cirugía se toma teniendo en cuenta varios factores. Por una parte, las características del tumor (su tamaño, su localización o si es o no multicéntrico, es decir si hay o no más de un foco de tumor) y por otra los deseos de la paciente. Es una decisión consensuada entre la paciente y el cirujano

Además, a las pacientes se les extirpa un número de ganglios linfáticos axilares para ser analizados. Este procedimiento se puede hacer a la vez o en un segundo tiempo. Esto se conoce como linfadenectomía y es fundamental para poder estadificar el tumor.

Esta técnica puede tener algunos efectos secundarios:

• Adormecimiento temporal o permanente de la cara interna del brazo
• Limitación temporal de los movimientos del brazo y del hombro
• Hinchazón de la mama y del brazo, se conoce como linfedema

La alternativa a la linfadenectomía es hacer la técnica del ganglio centinela

El ganglio centinela es el primer ganglio que recibe el drenaje linfático del tumor y por tanto, es el primer ganglio linfático donde es posible que el tumor se disemine.

Se localiza inyectando una sustancia radioactiva o un tinte azul cerca del tumor. Esta sustancia fluye a través de los conductos linfáticos hasta los ganglios linfáticos

El procedimiento consiste en extraer el primer ganglio linfático que recibe esta sustancia y analizar si está afectado por el tumor. Si no se detectan células tumorales, no hará falta extraer más ganglios y así se evita la linfadenectomía y sus posibles complicaciones. En el caso de que exista afectación del ganglio centinela por el tumor, debe hacerse la linfadenectomía (a veces en el mismo acto quirúrgico y otras en un segundo tiempo).

El índice de concordancia de esta técnica es del 97% (es decir que tiene un porcentaje aproximado de falsos negativos del 3%) y requiere un buen conocimiento de la técnica por parte del equipo quirúrgico.

Esta técnica no se puede utilizar en las siguientes situaciones:

1. Lesiones multicéntricas (varias lesiones distribuidas por la mama)
2. Tamaño tumoral igual o superior a 5 cm
3. Ganglios axilares o supraclaviculares palpables
4. Pacientes con intervenciones previas en la mama con cicatrices que puedan alterar el drenaje linfático
5. Mujeres embarazadas
6. Pacientes que no otorguen el consentimiento

Radioterapia

Se basa en el uso de rayos X de alta energía u otros tipos de radiación para destruir células tumorales o impedir que crezcan.

1.- Como tratamiento adyuvante

Se utiliza como complemento a la terapia local (adyuvante) para eliminar las posibles células tumorales que hayan podido quedar tras la cirugía. Tras una mastectomía hay casos en los que también está indicada con el mismo fin, o tras la linfadenectomía para completar el tratamiento de la axila cuando hay un cierto número de ganglios aislados afectados por el tumor. Las indicaciones de radioterapia tras mastectomía y linfadenectomía son: tumores de más de 5 cm, tumores próximos al borde quirúrgico o si existe afectación ganglionar.

2.- Como tratamiento paliativo

Se utiliza para aliviar síntomas como el que produce la afectación ósea, ganglionar o cerebral por una metástasis.

Tipos de radioterapia:

• Radioterapia externa. Una máquina fuera del cuerpo envía radiación al área donde está el tumor.
• Radioterapia interna o braquiterapia. Se usa una sustancia radiactiva sellada en agujas, alambres o catéteres que se colocan en la zona tumoral.

Como efectos secundarios puede producir hinchazón local, alteraciones de la piel tipo quemadura y cansancio. Estos efectos desaparecen en unos meses. Algunas veces hay una disminución del tamaño del seno y se muestra más firme.

La terapia sistémica es aquella que afecta a todo el organismo en contraste con un tratamiento local como es la cirugía o la radioterapia. 

La terapia sistémica se administra o bien vía intravenosa o bien vía oral por lo que se distribuye a todos los órganos. Este tipo de terapia tiene su papel tanto en la enfermedad en estadio precoz (adyuvante) como cuando la enfermedad se presenta de forma diseminada o metastásica. 

Incluso en etapas iniciales de la enfermedad, las células tumorales pueden propagarse a través de la sangre. No son detectables por su pequeño tamaño, pero si se dejan evolucionar pueden producir metástasis en otras partes del cuerpo.

A mujeres sin evidencia de enfermedad tras la cirugía pero con cierto riesgo de diseminación, se les administra terapia sistémica adyuvante (complementaria a la cirugía). El objetivo de este tratamiento, es disminuir el riesgo de propagación de la enfermedad destruyendo las células malignas que no hayan sido detectadas.

El tratamiento sistémico incluye la quimioterapia, la hormonoterapia y las terapias dirigidas.

La decisión sobre si está indicada la quimioterapia adyuvante depende del riesgo de diseminación que tiene el tumor. Esta valoración se hace atendiendo a los factores pronósticos que analiza el patólogo: tamaño tumoral, afectación o no de los ganglios axilares, etc.

En algunas ocasiones, se puede plantear la realización de test genéticos para ayudar a tomar la decisión sobre la necesidad o no de quimioterapia adyuvante. Estos test ayudan a determinar el riesgo de recurrencia basándose en el perfil genético del tumor y se utilizan fundamentalmente en pacientes con tumores sin afectación ganglionar, con receptores hormonales positivos y HER2 negativo.

Hay varios esquemas de tratamiento quimioterápico adyuvante, la mayoría son combinaciones de fármacos que pueden incluir antraciclinas y en ocasiones también taxanos.

Con respecto a la utilización de tratamiento hormonal, éste sólo se plantea si el crecimiento del tumor era dependiente de hormonas (si tenía receptores hormonales positivos). Habitualmente el tratamiento hormonal se da tras finalizar la quimioterapia y suele durar 5 años. Para las mujeres premenopáusicas, el fármaco elegido es el tamoxifeno y para las postmenopáusicas, suele pautarse un inhibidor de la aromatasa.

En cuanto a la terapia dirigida en el tratamiento adyuvante (trastuzumab), sólo es útil si el tumor tenía la expresión aumentada de la proteína Her2. El trastuzumab suele administrarse durante un año.

Quimioterapia Neoadyuvante

Es la quimioterapia que se administra previa a la cirugía fundamentalmente en dos situaciones.

• En tumores localmente avanzados, es decir, que por su tamaño o por sus características no son operables de entrada. La quimioterapia se utiliza para disminuir el tamaño del tumor y hacer posible una cirugía completa.
• En tumores que aunque son operables de entrada, no permitirían una cirugía conservadora en una paciente que lo desease. La quimioterapia se utiliza para disminuir el tamaño del tumor y así hacer factible esa cirugía conservadora.

Está demostrado que el resultado de dar la quimioterapia antes o después de la cirugía es el mismo en cuanto a supervivencia.

Además, esta opción de tratamiento puede darnos más información sobre cómo se comporta el tumor frente a la quimioterapia, si es o no sensible a ella. Por ejemplo, el hecho de que un tumor desaparezca completamente con la quimioterapia hasta el punto de que tras la cirugía el patólogo no encuentre células tumorales en la pieza al analizarla con el microscopio, se considera un factor de muy buen pronóstico a largo plazo.

Cuando se administra quimioterapia neoadyuvante, es recomendable marcar el tumor con algún material radiopaco para que al hacer la cirugía, el cirujano no tenga dificultades para la extirpación si el tumor disminuye mucho de tamaño o si desaparece.

Con respecto al tratamiento utilizado, los fármacos son básicamente los mismos que para la quimioterapia adyuvante y en el caso de tumores HER2 positivos debe considerarse añadir trastuzumab.

ESTADIOS I, II, IIIA Y IIIC OPERABLE

• Cirugía conservadora o mastectomía más extirpación de los ganglios axilares o mediante la técnica del ganglio centinela.
• Quimioterapia adyuvante si los factores de riesgo lo aconsejan. Habitualmente la quimioterapia adyuvante se da de forma intravenosa en ciclos y dura entre 4-6 meses, dependiendo del esquema elegido. Los esquemas más comunes incluyen antraciclinas (doxorrubicina o epirrubicina) y taxanos (paclitaxel o docetaxel).
  • Radioterapia adyuvante si se hizo cirugía conservadora o las características del tumor así lo aconsejan.
  • Hormonoterapia adyuvante si el tumor era de dependencia hormonal. El tratamiento varía si la paciente es premenopáusica en cuyo caso se prescribe tamoxifeno o postmenopaúsica. En este caso se pueden prescribir los inhibidores de la aromatasa. Habitualmente el tratamiento dura 5 años y es oral.
  • Trastuzumab adyuvante durante 1 año si el tumor era Her2 positivo. El trastuzumab se puede administrar a la vez que la radioterapia y que algunos esquemas de quimioterapia y durante la hormonoterapia.

ESTADIO IIIB Y IIIC NO OPERABLE

• Quimioterapia con intención neoadyuvante. Se pautan entre 3 y 6 meses de tratamiento con quimioterapia y si hay respuesta posteriormente se plantea la cirugía.
• Radioterapia tras la cirugía.
• Hormonoterapia si procede
• Trastuzumab tanto neoadyuvante como adyuvante si el tumor era Her2 positivo.

ESTADIO IV

Se considera estadio IV cuando el tumor se ha extendido fuera de la mama. Esto puede ocurrir durante el seguimiento de un cáncer de mama inicialmente limitado y tratado como tal, o puede aparecer de inicio.

Cuando el cáncer de mama se extiende a otros órganos, las posibilidades de curación son prácticamente nulas y el objetivo del tratamiento es la cronificación de la enfermedad y la paliación de los síntomas.

El tratamiento más importante en este estadio es el tratamiento sistémico (quimioterapia, hormonoterapia y terapias dirigidas) y la elección sobre uno u otro depende tanto de factores que afectan al tumor como a características de la paciente incluyendo sus deseos. El arsenal terapéutico es muy amplio en cáncer de mama y la decisión se toma habitualmente entre el oncólogo médico y la paciente.

1.- TRATAMIENTO HORMONAL

Sólo es útil en pacientes con tumores receptores hormonales positivos. Se considera su uso cuando sólo hay enfermedad en los huesos o en tejido blando. También se considera cuando hay afectación de órganos como el hígado o el pulmón pero con poca repercusión clínica (el paciente tiene pocos síntomas derivados de la afectación).

Con respecto al tipo de tratamiento hormonal, es importante tener en cuenta si la mujer es o no postmenopaúsica y si ha recibido tratamiento hormonal previo (por ejemplo como tratamiento adyuvante). 

Para mujeres premenopáusicas una opción es el tratamiento con tamoxifeno, un antiestrógeno que tiene su acción en las células de la mama. Otra opción consiste en bloquear los ovarios con tratamiento médico, quirúrgico o con radioterapia para conseguir que la mujer se comporte como postmenopáusica y poder ser tratada como tal.

Para las mujeres postmenopáusicas el tratamiento hormonal se basa en el uso de inhibidores de la aromatasa. Son medicamentos que bloquean la producción de la transformación de los andrógenos de las glándulas suprarrenales en estrógenos. Entre ellos destacan: el anastrozol, el letrozol y el exemestano. Otros tratamientos hormonales efectivos en estas pacientes son también el tamoxifeno o el fulvestrant (otro tipo de antiestrógeno).

La duración del tratamiento va a depender de la respuesta que se obtenga al mismo y de la tolerancia. Habitualmente se mantiene el tratamiento mientras siga siendo efectivo. Cuando la enfermedad progresa, se puede plantear un cambio de tratamiento hormonal o pasar a tratamiento con quimioterapia.

2.- TRATAMIENTO QUIMIOTERÁPICO

Hay una gran variedad de agentes activos en cáncer de mama (antraciclinas, paclitaxel, docetaxel, vinorelbina, capecitabina, gemcitabina, cisplatino, eribulina) y la decisión sobre qué fármaco o combinación de ellos se va a utilizar va a depender de varios factores: si se ha utilizado o no previamente quimioterapia y hace cuánto, si la paciente tiene alguna enfermedad que limite el uso de algún fármaco por sus efectos secundarios, de la edad de la paciente, de su estado general puesto que hay tratamientos más o menos agresivos o de si la afectación por el tumor está produciendo muchos síntomas y se necesita una rápida actuación del tratamiento.

En cuanto a la duración del tratamiento, tampoco hay un número de ciclos definidos y va a depender de la respuesta al tratamiento y de la tolerancia al mismo.

3.- TRATAMIENTO CON TERAPIAS DIRIGIDAS

El tratamiento con quimioterapia tiene el problema de que es un tratamiento poco específico, la quimioterapia actúa sobre las células que se reproducen rápidamente, tanto tumorales como sanas y de ahí vienen muchos de sus efectos secundarios. Las terapias dirigidas intentan precisamente ser mucho más selectivas y por tanto más eficaces y menos tóxicas. Este tipo de terapias han evolucionado mucho en los últimos años pero aún queda mucho camino por recorrer.

• Trastuzumab. La aparición de este fármaco ha marcado un punto de inflexión en el tratamiento de las mujeres con cáncer de mama Her2 positivo. Tanto en adyuvancia como en neoadyuvancia o en el tratamiento para la enfermedad metastásica, está indicado en este grupo de pacientes.

El trastuzumab es un anticuerpo que bloquea el receptor celular de Her2 en las células tumorales. Puede utilizarse en combinación con quimioterapia y no está indicado en pacientes que no sobreexpresan Her2

• Lapatinib. También se utiliza en mujeres con tumores Her2 positivos, y es activo en tumores que han progresado a trastuzumab (es decir, en tumores que no responden a tratamiento con trastuzumab, o en tumores que inicialmente respondieron pero que luego dejaron de hacerlo).
• Bevacizumab. Es otro anticuerpo monoclonal que actúa impidiendo el desarrollo de vascularización tumoral. Se ha mostrado activo en varios tipos de tumor entre ellos el de mama en combinación con quimioterapia.

4.- TRATAMIENTO CON BIFOSFONATOS

Estos fármacos se utilizan cuando el tumor produce afectación de los huesos para disminuir el dolor y las complicaciones óseas como las fracturas y la elevación de los niveles de calcio en la sangre. Los más utilizados son el zolendronato y el pamidronato.

Link Sociedad Americana del Cancer
Tratamiento Ca de mama

Resumen Ca de Mama

Enlace revision Universidad Javeriana

1. Anatomia y fisiologia de la mama.