PUERPERIO FISIOLOGICO Y PATOLOGICO.

PUERPERIO NORMAL Y PATOLOGICO

Se denomina puerperio a las trnasformaciones progresivas de orden anatomico y funcional para regresar todas las modificaciones gravidicas. Se clasifica en inmediato, mediato, alejado y tardio. 

INMEDIATO: Primeras 24 horas. Alivio y bienestar, respiracion calmada, amplia y regular, pulso lento, bradicardia, tension arterial normal, ardor en vulva, entuertos, escalofrios. paresia intestinal (timpanismo, constipacion, febriculas), utero leñoso, vulva entreabierta. 

Mediato: del dia 2 al dia 10. Maxima involucion genital. mayor derrame de loquios el peso corporal disminuye mas o menos 2 kg, involucion uterina al doa 10 se vuelve intrapelvico, disminuye 2 cm por dia, los cambios son de regresion de hiperplasia e hipertrofia, OCI se cierra al dia 12. La atencion de la puerpera debe ir relacionada a reposo fisico y psiquico, deamvulacion, liquidos orales abundantes, lavados locales, control de pulso y temperatura, vigilar involucion uterina, loquios, glandula mamaria y edema en miembros inferiores.

Se define como loquios toda perdida de liquido serosanguinolento a traves de vulva, tienen actividad bacteriostatica (400-1500 ml los primeros 4-5 dias. Debe durar aproximadamente 15 dias. Su coloracion y denominacion varian con respecto al tiempo. 

Nombre	Color	Duracion
Loquia rubra.	Rojo	2-3 dias
loquia fusca	Marrones	4-5 dias siguientes
loquia flava	amarillentos	3-4 dias siguientes
loquios blancos o alba	serosidad blanquecina	Hasta el dia 20.

Puerperio Alejado (11-45 dias): involucion genital, regreso de la menstruacion, proliferacion y regeneracion del miometrio. 
Puerperio tardio (45 dias hasta el regreso definitivo de la menstruacion).

PUERPERIO PATOLOGICO

• Secundario a problemas con tecnicas anestesicas: obstruccion aerea, laringoespasmo, cefalea por puncion, atelectasia, secuelas neurologicas.
• Hemorragias tempranas: son aquellas que se producen en las primeras 24 horas, se definen como una perdida mayor de 500 cc de sangre entre sus principales causas se encuentran atonia uterina, retencion de restos placentarios, desgarros del cuello, discrasias sanguineas, vigilar y estar atentos ante un posible codigo rojo. Su manejo dependera de la causa de la hemorragia generalmente se usa Methergin 2 mg IM, Oxitocina 20 U en 500 cc de DAD, suturar desgarros y extraer fragmentos.
• Hemorragias tardias: del dia 2 al dia 25 se debe a retencion de restos placentarios se caracteriza por ser una sangre roja, indolora, sin coagulos, cuello con orificio entreabierto, utero subinvolucionado, blando, doloroso, hipertermia.
• Infeccion puerperal: invasion de microorganismos a genitales puede ser por germenes aerobios ( SBHA Y B, estafilococos, gonococo, enterococo, proteus) y anaerobios (bacteroides, peptocoocos, clostridium y clamidia). Entre los factores predisponentes encontramos RPM, trabajo de parto prolongado, hemorragias, parto patologico, descuido de reglas higienicas, tacto vaginal reiterado, heridas abiertas. La infeccion puede ser localizada como por ejemplo vulvitis, vaginitis, cervicitis, endometritis. La endometritis es en la zona de insercion de la placenta o en toda la cavidad se manifiesta durante el dia 3 a 5 postparto con escalofrios, fiebre, dolor en hipogastrio, uterosubinvolucionado, loquios abundantes grises o color chocolate. El tratamiento es con clindamicina 600 mg IV cada 8 horas +GENTAMICINA , o cefalosporina 1GIVcada 6 horas+gentamicina 3mg/kg/dia .
• Infecciones de vias urinarias.
• Infeccion mamaria puerperal: Se caracteriza por grietas y fisuras del pezon, dolor irradiado, el tratamiento es con apositos antisepticos y pomadas cicatrizantes.
• Mastitis: generalmente se da al 4-5 dia del puerperio, se da por microorganismos transmitidos a traves de ropa y manos hasta grietas donde penetran y llegan al tejido intersticial.

Flemon subareolar	tejido aerolar.
Mastitis intersticial	tejido conectivo interglandular
Galactoforitis	Invasion a conductos galactoforos.
Mastitis parenquimatosa	afecta a acinos.

Signos y sintomas: dolor, escalofrios, hipertermia, mama rosada y palidece a la presion, linfangitis superficial, red epidermica. Tratamiento: elevar la mama con vendajes Dicloxacilina 250 mg cada 6 horas por 10 dias. 

• Hipogalactia: desnutricion mala tecnica de lactancia.
• Sindrome de Sheehan: insuficiencia postparto de anterohipofisis por necrosis por isquemia o tromboembolia

El puerperio es el período de la vida de la mujer que sigue al parto. Comienza después de la expulsión de la placenta y se extiende hasta la recuperación anatómica y fisiológica de la mujer. Es una etapa de transición de duración variable, aproximadamente 6 a 8 semanas, en el que se inician y desarrollan los complejos procesos de la lactancia y de adaptación entre la madre, su hijo/a y su entorno.

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Anatomia del aparato reproductor femenino.

Los organos de la reproduccion de la mujer se clasifican en externos e internos. Los primeros y la vagina sirven para la copulacion; los internos desarrollan un papel en la ovulacion, el sitio de fertilizacion del ovulo y el transporte del blastocisto, implantacion y por tanto desarrollo y nacimiento del feto. Puede haber marcadas variaciones de las estructuras anatomicas de una paciente dada; esto es especialmente valido para los vasos sanguineos y los nervios importantes. 

Resumen de anatomia completo aqui.

Embriologia del aparato reproductor femenino.

Aunque el sexo cromosómico y genético de un embrión se determina en el momento de la fundación según el tipo de espermatozoide que fecunde al ovocito, del desarrollo de las características morfológicas masculinas y femeninas no comienzan hasta la sétima semana. Los aparatos genitales iniciales de ambos sexos son similares por tanto, el período inicial de desarrollo genital se denomina estadio indiferente del desarrollo sexual.

La diferenciación sexual es un proceso complejo en el que intervienen muchos genes, incluidos algunos que se encuentra en los cromosomas autosómicos. La clave del dimorfismo sexual es el cromosoma Y, que contiene el gen SRY (región determinante del sexo en el cromosoma Y) sobre su brazo corto (Yp11). El producto proteico de este gen es un factor de transcripción que inicia una cascada de genes corriente abajo que determinan el destino de los órganos sexuales rudimentarios. La proteína SRY es el factor determinante testicular , su presencia lleva al desarrollo en sentido masculino y su ausencia establece el desarrollo en sentido femenino.

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Resumen. Click aqui.

Autopsias. Clase 4 de Medicina Legal. Apuntes.

Marco Legal

• Ley 938 de 2004: Estatuto organico de la Fiscalia. 
• Ley 589 de 2000: Reconoce como delitos autonomos a desaparicion, tortura, genocidio. 
• Decreto 786 de 1990+ley 1408 de 2010: Ley de Reparacion de Victimas.
• Guia para realizacion de necropsias.
• Manual para practica de necropsias medico legales. 
• Protocolo de Estanbul: Manual para la investigacion y documentacion eficaz de tortura y otros tratos crueles, inhumanos y degradantes (Aplica para vivos).
• Ejecuciones extrajudiciales (falsos positivos). victimas o personas que mueren en condicion de privacion de libertad. 

Tipos de Autopsia: Clinica y Medico-Legal. Decreto 786 de 1990.

Otros tipos: Psicologica y Fetal. 

Autopsia: Procedimiento de investigacion judicial de una muerte. Sigue las tecnicas de la anatomia patologica para determinar la manera, causa y mecanismo de muerte. Al referirse a manera se refiere a si fue violenta, natural, indeterminada o en estudio (muertes sometidas a necropsia). La causa es la lesion o enfermedad que llevo a la muerte y el mecanismo es la cadena fisiopatologica que desencadena la muerte.

De acuerdo al fin la autopsia o necropsia (terminos usados indistintamente) puede tener fines academicos, investigativos y sanitarios. 

Los objetivos son:

• Establecer causa de muerte y patologias asociadas.
• Aportar informacion para llenar certificado de defuncion.
• Cronotanatodiagnostico (diagnostico sobre el tiempo de ocurrencia de la muerte).
• Identificar cadaver.
• Circunstancias, maneras, mecanismos o agentes de la muerte. En realidad ayuda en este aspecto debido a que el que confirma es el juzgador. 
• Establecer expectativa de vida. 
• Determinar tiempo probable de sobrevivencia y los hechos o actitudes que ocurrieron en dicho lapso.
• Practicar viscerotomia. 

Es un procedimiento obligatorio en las siguientes condiciones:

1. Homicidio.
2. Suicidio.
3. Diferenciar si fue un homicidio o suicidio.
4. Muerte accidental.
5. Cuando no hay claridad de la muerte. 
6. Muerte causada por agentes quimicos, biologicos, etc. 
7. Cadaveres de menores de edad para determinar abandono, maltrato. 
8. Muerte por acto medico (Incluye todos los profesionales de la salud). 
9. Muerte de gestante o producto por aborto no espontaneo. 

En la ley 23 de 1981 (Art 6) se determina que el medico es auxiliar de la justicia, 

Peritos: Persona con titulo o conocimiento en una respectiva ciencia, tecnica o arte. Debe determinar su cualificacion. 

Sitios donde se deben realizar necropsias ( 0786/1990).

• Salas de medicina legal.
• Salas de autopsia de hospitales, excepto exhumados y cadaverizados.
• Sala de autopsia de cementerios publicos. 

Requisitos para realizar una necropsia:

• Conocer informacion y acceder a documentos tecnicos (fotos, croquis y diagramas).
• Informe tecnico de inspeccion de cadaver. 

Tecnicas de Autopsias:

• Morgagni.
• Gohn.
• Virchow.
• Rokitansky.
• Mejl.

Examen externo del cadaver:

1. Prendas de vestir, accesorios. 
2. Descripcion morfologica.
3. Descripcion de lesiones.
4. Descripcion de signos de intervencion medico quirurgica.
5. Descripcion de señales particulares. 
6. Descripcion de orificios naturales. 
7. Descripcion de fenomenos cadavericos.

Examen interno del cadaver. (Incisiones). 

1. Bimastoidea.
2. Incision en T.
3. Incision en Y (Rokitansky). 

Lesiones Personales. Clase 3 de Medicina Legal. Apuntes.

Se considera lesion personal cualquier daño del cuerpo o de la salud organica o mental de un individuo llamado lesionado, causado externa o internamente por mecanismos fisicos, quimicos, biologicos o psicologicos utilizados por un agresor sin que se produzca la muerte del ofendido. 

Elementos:

• Daño en cuerpo o salud.
• Agresor. 
• Resultado. 

Informe:

1. Anamnesis: Va entre comillas, se coloca ¿que paso?, ¿quien lo hizo?, ¿cuando?. 
2. Naturaleza: Colocar si presenta daño o alteraciones de la movilidad. Comprende el examen fisico, que a su vez se abrevia con la sigla IDU (Identificacion, Descripcion y Ubicacion) de la lesion. 

• Anotar lesiones inclusive las que no son del mismo hecho. 
• ¿Que tipo de lesion es? (I: Identificacion) : Equimosis, eritema, abrasion, etc. ¿Es un patron de lesion? o ¿Es una lesion patron?.  La segunda se refiere a cambios en la superficie que sugiere un objeto, mientras que la primera orienta hacia el mecanismo de lesion. 

Lesion cortante: fino y borde irregular.

Lesion corto-contundente: fino y rojo. 

Lesion cortopunzante: Pequeña, penetrante y profunda. 

• ¿Acompañado de? (D: Descripcion) : Coloracion y Bordes, Forma, Tamaño. 
• U: Ubicacion: De acuerdo a planos anatomicos. 

3. Mecanismo causal: es el agente que ocasiono el trauma: contundente (fuerza), cortante (filo), cortocontundente.

4. Incapacidad medico-legal: Tiempo determinado por el perito teniendo en cuenta la duracion y la gravedad de la lesion. Puede ser provisional o definitiva. Si es una lesion complicada aumenta la incapacidad o es mayor la secuela medico legal. 

5. Secuelas medico legales: Alteracion en la forma o funcion que persiste o que va mas alla del periodo de reparacion biologica primaria. Es deformante u ostensible: Toda deformacion es ostensible. 

Caracter de la secuela: Transitorio y permanente. 

• Secuelas Obstetricas: Parto y aborto preterintencional ( antes de 37 semanas y tenga lesion).
• Secuelas Psiquicas: Primarias y Secundarias. 

Diapositivas del tema.

Lesiones personales from mdlegal

Psiquiatria forense. Segunda clase de Medicina Legal. Apuntes.

DIAPOSITIVAS DEL TEMA.

Psiquiatria forense from mdlegal

Rama de la psiquiatria que auxilia a la Justicia. Pueden solicitar dicha valoracion cualquier ente de justicia. Algunas valoraciones a realizar son: 

1. Capacidad de comprension y autodeterminacion: Se refiere a determinar si una persona esta o no en facultad de cometer el delito. Capacidad de comprender lo que hago y actuar con respecto a esto (asumir consecuencias). Es valido unicamente en el momento de los hechos. Esta capacidad puede verse alterada por:

• Trastorno mental con o sin patologia de base.
• inmadurez mental. 
• Episodio donde se sale de la realidad.
• Diversidad socio-cultural.

2. Capacidad de administrar y disponer de mis bienes: Si se determina que una persona no tiene dicha capacidad se les denomina interdictos y se les nombra un curador.

3. Cambio de medida: En algunos casos, se determina si el paciente continua en cuidado en un hospital psiquiatrico o si ya se encuentra apto para la vida carcelaria o viceversa. 

4. Estado de salud: Si la persona se enferma estando en custodia carcelaria, se determina si su condicion es compatible con la vida carcelaria. 

5. Capacidad para declarar. 

6.Capacidad para negociar y testar. 

7. Reparacion directa. 

8. Perturbacion: Secuela asociada a un episodio de lesiones personales. 

9. Custodia y patria potestad.

10. Abuso sexual. 

11. Adoptabilidad.

12. Regulacion de visitas. 

¿Que no hace psiquiatria forense?. 

1. Consulta psiquiatrica directa. 
2. Determinar credibilidad en el testimonio.

Marco Legal en la practica forense. Clase 1. Apuntes de Medicina Legal.

El informe pericial es emitido por el perito con la fundamentacion que ha sido requerida. 

Algunas definiciones y siglas:

• Conducta Punible: Para que una conducta sea punible debe reunir tres caracteristicas: tipica, antijuridica y culpable. Es tipica porque la ley definira el hecho punible de manera inequivoca, es antijuridica porque se requiere que la conducta lesione o ponga en peligro sin justa causa el interes juridico tutelado por la ley, es culpable porque queda proscrita toda forma de responsabilidad objetiva (Codigo Penal Colombiano, Parte General, Titulo 1)
• Perito: persona experta en un tema debe ser etica, experta, imparcial y oportuna. Cualquier ente publico puede ejercer como perito. 
• NUNC: Numero unico de noticia criminal
• SPOA: Sistema Penal Oral Acusatorio, contiene 21 digitos en los cuales se incluyen datos correspondientes a: consecutivo, año, unidad y cuidad.
• Producto de medicina legal: Informe pericial que debe ser pedido UNICAMENTE a traves de un informe petitorio. 

HISTORIA DE LA MEDICINA LEGAL 

Padre de la medicina legal: Ambrosio Paré.

Primer libro de medicina legal: China.

La medicina legal es considerada como una ciencia medica propiamente dicha, sin embargo, las ciencias auxiliares como la grafologia, la balistica, entre otras, son consideradas como ciencias forenses NO MEDICAS.

MARCO LEGAL.

Antes del 2004, el marco legal corresponde a la ley 600 del 2000, posteriormente se utiliza el SPOA correspondiente a la ley 906 de 2004. . En este hay algunos aspectos a valorar: 

1. El fiscal es quien acusa.
2. Existe una fase preparatoria en la cual se reunen las pruebas, asi mismo hay una fase en donde se deben presentar todas las pruebas despues de esto, no se aceptan. 
3. El medico puede ser llamado a declarar en la Fase de Juicio Oral.

Breve diferencia entre ambas. Click aqui.

Breve Analisis. Click Aqui.

Analisis de ambas leyes. Click aqui.

Agravantes de la pena para delitos sexuales: En estos casos la pena aumenta en la tercera parte de lo que se habia establecido. (Articulo 211 del codigo penal). 

• Concurso de otra u otras personas
• Responsable tiene carácter, posición o cargo que le dé autoridad sobre la víctima (confianza).
• Contaminación con ETS
• Víctima menor de 14 años
• Pariente hasta 4to grado de consanguinidad y de afinidad, o primero de civil, sobre cónyuge, con quien cohabite.
• Se produjere embarazo.
• Cuando la victima es de tercera edad o disminución física, etnia, psíquica o sensorial, ocupación u oficio.
• Si se cometiere con la intención de generar control social, temor u obediencia en la comunidad.

¿Quienes firman el consentimiento informado?

• Mayores de 18 años. 
• En caso de menores: defensor de familia, padre, acudiente/responsable. 
• Menores emancipados: aquellos que se han independizado de su nucleo familiar. 

Diapositivas del tema

Marco Legal from mdlegal