sábado, 29 de diciembre de 2012

Trauma de abdomen.


El trauma de las visceras abdominales esta presente en un 13 a 15% de los accidentes fatales y contribuye de forma significativa a las muertes tardias por sepsis. Cerca de un tercio de los pacientes que requieren laparotomia urgente tienen un examen fisico abdominal inicial benigno. El desafio para todos en el manejo del paciente con trauma abdominopelvico es disminuir el numero de muertes prevenibles.

La viscera mas afectada en el trauma penetrante esta relacionada con la cantidad de espacio que ocupa en la cavidad peritoneal. El mecanismo del trauma cerrado es completamente diferente y los organos solidos tales como el higado y el bazo son los mas vulnerables. Sus mecanismos de produccion son:

  • Impacto directo: Conocimiento de la fuerza, duracion del impacto asi como la masa del paciente en contacto
  • Desaceleracion y fuerzas rotativas: Vehiculos de alta velocidad y caidas desde alturas ya que en el momento del impacto el organo sigue moviendose hacia adelante al terminar la velocidad desgarrando vasos y tejidos
  • Choque de fuerzas.

Trauma de la pared abdominal 
  • Trauma cerrado: Contusion de la pared, si es severa puede producirse hemorragia y simular trauma intrabdominal. El trauma secundario al cinturon de seguridad ocasionan lesion en la piel, TCS y los musculos, inclusive, trauma intrabdominal asociado. 
  • Trauma por arma de fuego: desvitalizacion de la pared que requiere debridamiento necrotico y extraccion de cuerpos extraños, es necesario una exploracion quirurgica si penetran a la cavidad abdominal.
Anatomia 

Consta de tres compartimientos: cavidad peritoneal, espacio retroperitoneal y pelvis. Por delante se extiende desde el cuarto espacio intercostal hasta la cresta iliacay en la parte posterior desde la punta de la escapula hasta el pliegue gluteo




Segun su topografia externa se divide y podemos encontrar cierto tipo de lesiones. 

  • Abdomen anterior: Contiene la mayor parte del TGI
  • Abdomen intratoracico o toracoabdominal: diafragma, higado, bazo, esofago, estomago y colon transverso. 
  • Flancos-Region Lumbar: Compromiso de estructuras retroperitoneales de dificil exploracion: aorta, vena cava, pancreas, duodeno, riñones, ureteres, segmentos del colon y duodeno
  • Region pelvica y glutea : Descartar las lesiones del recto extraperitoneal, colon, intestino delgado, vejiga, uretra, vasos iliacos, nervios, linfaticos, organos genitales internos, utero y anexos, vagina, prostata y vesiculas seminales.
Trauma cerrado: Se afectan higado y bazo. Se produce por combinacion de fuerzas de compresion, deformacion, estiramiento y corte. El daño ocurre cuando la suma de las fuerzas excede la fuerza cohesiva de los tejidos y organos involucrados. 
Trauma penetrante: visceras huecas y estructuras vasculares mayores. Son causadas por arma blanca y empalamiento. Su mortalidad esta relacionada con el organo comprometido. Las armas de fuego de baja velocidad producen daño por desgarro mientras que las de alta velocidad lo hacen por el fenomeno de cavitacion. 

ENFOQUE DEL PACIENTE CON TRAUMA ABDOMINAL-

1. Detectar en forma rapida, ordenada y simultanea las situaciones que amenacen la vida.
2. Poner en practica principios del ATLS.
  •      Mantenimeinto de la via aerea con control de la columna cervical.
  • Respiracion y Ventilacion.
  • Circulacion con control de hemorragia.
  • Deficit neurologico.
  • Exposicion con prevencion de la hipotermia.

Examen Fisico
Signos:
  • Dolor
  • Hipersensibilidad.
  • Defensa.
Inspeccion: Buscar heridas, lesiones, contusiones, raspones o puntos de impacto en torax, abdomen, espalda, pelvis y perine. Identificar lesiones medulares o vertebrales.
Palpacion:  Es la mas importante ofrece informacion tanto objetiva como subjetiva. Buscar hematomas o contusiones. Identificar signos de peritonitis, dolor lejos de la herida, rigidez involuntaria y dolor de rebote. La palpacion de la pelvis busca signos de fractura y se hace aplicando presion en las espinas iliacas anterosuperiores y en la sinfisis pubica.
Auscultacion: La presencia de sangre libre intra peritoneal o  contenido gastrointestinal pueden producir un íleo que produce una ausencia de ruidos  intestinales.   Las lesiones en estructuras  adyacentes, por ejemplo, costillas, columna o  pelvis, también pueden producir íleo. Por lo tanto la ausencia de ruidos intestinales no constituyen un  diagnóstico de lesión intraabdominal. 
Percusion: matidez (hemoperitoneo) o timpanismo (perforacion de viscera hueca, aire).
Examen rectal: Presencia de sangre es sugestivo de trauma colorectal y la perdida del tono del esfinter es sugestivo de trauma raquimedular. Una prostata flotante hace sospechar de ruptura de la uretra
Examen vaginal: Heridas penetrantes o fragmentos oseos prominentes en las fracturas pelvicas.
Examen del pene y perine: uretrorragia, hematomas o trumas testiculares.
La evaluacion del abdomen es realizada para determinar si existe o no indicacion de laparotomia inmediata (Paciente con hipovolemia aguda sin hemorragias externas).

Imagenologia y Paraclinicos

Puncion abdominal minima: Su sensibilidad es del 60% para diagnosticar hemoperitoneo. Se realiza con aguja gruesa por fuera de los rectos abdominales y prefiriendo los cuadrantes inferiores

                                       Sitios donde debe realizarse la puncion abdominal minima.

Exploracion digital de la herida
  • Tener normas de asepsia. Colocar anestesia local e infiltrar piel, TCS, plano muscular y fascia. No se aconseja introduccion de instrumentos porque pueden ocasionar lesiones viscerales.
Radiografia Anteroposterior  y lateral de torax y abdomen: permiten identificar proyectiles y definir trayectorias. Se puede detectar neumoperitoneo que indica perforacion de viscera hueca. Se pueden observar colecciones subdiafragmaticas, desplazamientos de camara gastrica o del colon, hematomas retroperitoneales, gas libre en el abdomen, ileo adinamico, signos indirectos de peritonitis. La observacion de aire retroperitoneal demarcando el borde del musculo psoas o una burbuja suspendida en la region lumbar pueden ser las unicas manifestaciones de ruptura retroperitoneal del duodeno o de las porciones fijas del colon. 

Imagen radiologica AP de torax normal.  Tomado de Radiopaedia.org

Neumoperitoneo. Radiopaedia.org

Aire subdiafragmatico. Tomado de Radiopaedia.org

TAC ABDOMINAL
Su sensibilidad es del 92% y una alta especificidad.Permite evaluacion simultanea de varias visceras y puede identificar el sitio de la lesion. Metodo de eleccion para evaluar pancreas, retroperitoneo y pelvis. Se realiza en pacientes hemodinamicamente estables . Cumple un papel fundamental en la evaluacion temprana del trauma cerrado abdominopelvico. Clave en la deteccion y seguimiento de pacientes candidatos a laparotomia. Sus desventajas es su alto costo, falla en detectar lesiones de intestino delgado y diafragma y no se puede realizar en pacientes inestables, es operario-dependiente. Debe realizarse en:
  • Pacientes con 12 h de haber sufrido el trauma, estables y con signos peritoneales dudosos.
  • Pacientes con LPD equivoco y en quienes no es posibloe la observacion del abdomen.
  • Pacientes en quienes es dificil el LPD (obesidad morbida, HT PORTAL, laparotomia previa).
  • Pacientes con alto riesgo de lesion retroperitoneal.
  • Pacientes con lesion en flanco o region lumbar. 
No es util para detectar lesiones diafragmaticas y de visceras huecas que son frecuentes en trauma penetrante

ULTRASONOGRAFIA: sensible al detectar sangrado abdominal no es invasiva y tiene bajo costo. 90% de sensibilidad y 100% de especificidad. Produce imagenes de baja densidad de visceras huecas llenas de aire, tejido adiposo abundante. No discierne pequeñas cantidades de liquido intraabdominal y no diferencia entre hemoperitoneo y otros liquidos abdominales. Se usa en urgencia para detectar la presencia de liquidos en los cuadrantes abdominales superior derecho e izquierdo, fondo de saco de Douglas y saco pericardico. 

Indicaciones de laparoscopia: 
  • Detectar heridas del diafragma.
  • Paciente con herida de arma de fuego que se consideren tangenciales.
  • Visualizacion del bazo, Intestino delgado, colon retroperitoneal, riñones y pancreas.
  • No debe usarse en trauma cerrado debido a alto costo y su naturaleza invasiva.
Contraindicaciones de laparoscopia
  • Indicacion de laparotomia (Inestabilidad hemodinamica o peritonitis difusa grave)
  • Individuos con reserva CV limitada 
  • Individuos con TEC.
Limitaciones 
  • Identificacion de Heridas de viscera hueca.
LAVADO PERITONEAL DIAGNOSTICO (LPD): Es util para diagnostico de hemoperitoneo y lesion de viscera hueca con contaminacion enterica. 

TECNICA ABIERTA
TECNICA CERRADA
TECNICA SEMIABIERTA
Incision longitudinal infraumbilical o supraumbilical en caso de trauma pélvico. Incidir los tejidos hasta la facia que se perfora con un catéter de diálisis.
Tecnica de Seldinger: la piel se incide con aguja numero 21 y a través de ella se introduce una guía de alambre por medio de la cual se pasa el catéter.
Incision de la piel, TCS y fascia sin incidir peritoneo el cual se rompe a ciegas con el catéter
Luego de introducir el catéter se aspira y si no se obtiene sangre se instila  1L de S/n salina dentro de la cavidad y se recupera por gravedad.

Se requiere de aproximadamente 30 cc de sangre en cavidad para ser microscópicamente positivo.

Indicaciones

1. Hipotension, taquicardia o anemia inexplicada.
2. Examen abdominal dudoso en heridas por arma cortopunzante penetrante.
3. Examen fisico no confiable por asociacion con TCE, alteraciones del sensorio o trauma raquimedular.
4. Examen fisico dudoso por: fracturas de costillas inferiores, fracturas de pelvis, trauma de columna, hematoma de pared.
5. Asociacion con trauma ortopedico o toracico.

Contraindicaciones
  • Presencia de signos de irritacion peritoneal
  • Laparotomia previa
  • obesidad morbida
  • cirrosis avanzada
  • coagulopatia preexistente
  • Controversia en embarazo
Complicaciones
MENORES
MAYORES
Son mas comunes en la técnica abierta e incluyen: infecciones, hematomas, desgarro de la fascia y producción de hernias.
Se asocian con la técnica cerrada y se presentan en el 0.5% de los casos: perforación iatrogénica de viscera hueca y lesiones vasculares.
Las principales ventajas del lavado peritoneal son:
  1. Simplicidad en su ejecución; puede ser practicado por personal júnior y en la misma camilla del paciente
  2. Permite la toma precoz de decisiones en cuanto a practicar laparotomía
  3. Certeza y precisión diagnósticas
  4. Mínima morbilidad
  5. Bajo costo.
Las desventajas del lavado peritoneal son:
  1. Baja especificidad, aunque muy alta sensibilidad ("supersensiblidad" que puede llevar a algunas laparotomías innecesarias: la sensibilidad para sangrado intraperitoneal es del orden de >98%)
  2. Falla en cuanto a detectar lesiones retroperitoneales y del diafragma.
Se considera positivo el LPD si: (por lo menos 1)
  • Aspiracion al insertar el cateter de al menos 10 cc de sangre.
  • Analisis de laboratorio con: conteo de globulos rojos mayor de 100.000/mm3
  • conteo de globulos blancos mayor de 500/mm3
  • deteccion de bilis, bacterias o fibras alimentarias.
TRATAMIENTO 
Trauma cerrado




Indicaciones de cirugia en trauma cerrado
  • Presencia de sangrado inexplicable 
  • Caida inexplicable del hematocrito e inestabilidad cardiovascular y sangrado en abdomen
TRAUMA PENETRANTE 

Indicaciones de laparotomia inmediata

  • Paciente hemodinamicamente inestable con evisceracion, sangrado GI o abdomen con signos de irritacion peritoneal. 
  • Paciente con signos de irritacion peritoneal o fiebre.
  • Heridas por arma de fuego en torax inferior y abdomen.
  • Pacientes con heridas cortopunzantes en torax bajo y abdomen deben explorarse si presentan signos de irritacion peritoneal o hipotension marcada.
  • Pacientes cin trauma de flanco y region lumbar: actitud expectante. 





Estrategicamente la laparotomia por trauma tiene dos partes: el control del daño y la reconstruccion. El control del daño incluye el control de la hemorragia, la identificacion de injurias y el control de la contaminacion, debe ser realizado en el periodo postrauma y esta diseñado para garantizar la supervivencia inmediata del paciente. La reconstruccion se define como la reparacion definitiva de los organos injuriados y esta basada en el grado del daño encontrado.

Trauma de Abdomen Guias Ascofame http://clinicala100.webcindario.com/2/035.PDF
Guia para lavado peritoneal: http://www.aibarra.org/Guias/1-5.htm

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