Trauma de cuello.

TRAUMA DE CUELLO

Generalidades

Se denomina a las lesiones que ocurren entre la base del craneo y la septima vertebra cervical en la region posterior y desde los angulos mandibulares hasta la horquilla esternal en la parte anterior. puede ser cerrado, penetrante o iatrogenico.

Trauma cerrado: aceleracion/desaceleracion, caidas, estrangulamiento, ingesta de corrosivos.

Trauma penetrante: obj cortantes, punzantes, armas de fuego que cruzan el musculo platisma del cuello.

lesiones iatrogenicas: endoscopia, radiologia endovascular y actos QX.

Clasificacion anatomica

Zona I: desde la horquilla esternal hasta el borde inferior del cricoides contiene los vasos subclavios, vertices pulmonares, la porcion proximal de las arterias carotidas y vertebrales, la traquea, esofago, medula espinal cervical, conducto toracico, paratiroides inferiores y porcion caudal de la tiroides.

Zona II: borde inferior del cricoides hasta angulos mandibulares contiene venas yugulares, arterias vertebrales, art carotida comun y ramas interna-externa, traquea, esofago, medula espinal, laringe, tiroides y paratiroides.

Zona III: angulos mandibulares hasta base del craneo contiene faringe, venas yugulares, arterias vertebrales y porcion distal de carotidas internas.

Manifestaciones Clinicas.

Las lesiones de los tractos digestivo, respiratorio y las vasculares son las que en un momento dado pueden comprometer la vida del paciente si son de suficiente intensidad o si no son reparadas de forma inmediata.

Signos de lesion vascular cervical

Signos inequivocos (duros)	Signos sugestivos (blandos)
Hematoma pulsatil	Hematoma
Soplo	Historia de choque o de sangrado masivo
Fremito	Compromiso neurologico: hemiparesia, parestesia, Sindrome de Horner
Sangrado profuso de la herida	Trayecto vascular
Ausencia de pulsos temporales	Disminucion de pulsos temporales.

Signos de lesion de la via aerea

Duros	Blandos
herida cervical soplante	Disfonia
disnea intensa	Estridor
	Enfisema subcutaneo

Signos de lesion de la via digestiva

Duros	Blandos
Salida de saliva por herida	Disfagia
Sangrado por cavidad oral	Enfisema subcutaneo.

Pruebas diagnosticas para pacientes con lesion vascular-

De eleccion: Arteriografia de cuatro vasos del cuello: morfologia de las arterias vertebrales, carotida comun y sus ramas interna y externa. Debe realizarse en los pacientes que por clinica tengan jsutificacion para ello.

Ecografia Doppler de cuello: economica, no invasiva, sus desventajas son ser operador dependiente y no dibujar el resto de vasculatura cervical.

Angiografia por tomografia computarizada: bastante util en lesiones cerradas

Pruebas diagnosticas ante sospecha de lesion de la via aerea cervical: laringobroncoscopia. Para lesiones laringeas se recomienda tomografia de cuello.

Pruebas diagnosticas ante sospecha de lesion del tracto digestivo: Radiografia simple de cuello se considera util si muestra aumento del espacio retrofaringeo pero no descarta lesion  cuando es normal. el esofagograma tiene una sensibilidad del 80% se recomienda combinacion de esofagoscopia rigida con esofagograma.

Tratamiento del paciente con trauma penetrante de cuello.

1. Enfoque del ATLS

2. No realizar pinzamientos o ligaduras para contener el sangrado solo se recomienda la utilizacion de vendaje compresivo o compresion digital del sangrado.

3. Antecedentes personales, eventos previos al ingreso, perdida de conciencia, examen fisico completo para diagnosticar y estabilizar lesiones asociadas.

4. No utilizar elementos o el dedo del explorador para definir trayectorias ya que podrian desprenderse coagulos que esten conteniendo el sangrado.

5. Pacientes inestables: llevar a cirugia.

6. Pacientes estables y con signos inequivocos de lesion en zona I y III deben llevarse a realizar estudios.

7. Pacientes sin signos ni sintomas deben  observarse en un servicio quirurgico por un periodo igual o mayor a 24 H y en caso de presentar manifestaciones sugestivas de lesion debe llevarse a estudios diagnosticos.

Pacientes con lesion en zona II

1. Pacientes estables con lesion penetrante a la zona II del cuello pero sin signos de lesion de vias aereas, digestivas o vasculares. Vigilancia por 24 h o mas y si no se presentan signos sugestivos de lesion dar de alta.

2. Pacientes estables con lesion penetrante a zona II del cuello y signos inequivocos de lesion vascular, aerea o digestiva: Cervicotomia.

3. Pacientes estables con lesion penetrante a zona II del cuello y signos sugestivos pero no confirmatorios de lesion: Llevar a realizar ayudas diagnosticas.

4. Pacientes inestables: Cervicotomia.

Lesiones Vasculares. Lesion de la carotida: 9%.Siempre que se diagnostique debe intentarse reparacion quirurgica por rafia,anastomosis termino terminal o injerto.La ligadura solo esta indicada en pacientes en estado de coma sin flujo retrogado por la carotida interna.Lesion de la arteria vertebral: se maneja de manera expectante si el poligono de Wilis es permaeable puede recurrirse a ligadura o la embolizacion por radiografia intervencionista. Lesion de la vena yugular interna: reparacion con rafia lateral, anastomosis termino terminal o parche venoso. Los pacientes con lesiones venosas pueden ligarse.

Lesiones del tracto digestivo cervical: Desbridar el tejido necrotico y suturar la herida en un solo plano con sutura absorbible sintetica. En casos de diagnostico tardio se debe colocar sonda para soporte nutricional, antibioticoterapia. Devolver via oral cuando cuando el esofagograma luego del 7mo dia descarte la posibilidad de filtracion.

Lesiones de la via aerea: Reparacion en un solo plano con sutura absorbible sintetica. Solo se utilizan colgajos cuando coexisten lesiones vasculares o de la via digestiva. lesiones muy graves se manejan con traqueostomia.