CESAREA

Procedimiento quirurgico mediante el cual el feto y los anexos ovulares son extraidos despues de la semana 28 cuando diccho proceso es antes de la semana 28 se denomina histerotomia.

Indicaciones maternas absolutas

1. Desproporcion cefalo pelvica. 
2. estrechez pelvica
3. obstruccion mecanica de la vagina. 
4. fibrosis cervical.
5. plastia vaginal.
6. tumores. 
7. cerclaje.
8. 2 o mas cesarea previa.
9. cesarea corporal o cirugia sobre cuerpo uterino.
10. herpes genital, condilomatosis, cardiopatia, aneurismas. 

Indicaciones maternas relativas

1. preeclampsia-eclampsia.
2. cesarea segmentaria previa.
3. distocias dinamicas refractarias.
4. cervix inmaduro.
5. embarazo prolongado. 

Indicaciones fetales absolutas.

1. feto transverso y podalico, modalidad de frente.
2. embarazo multiple
3. gemelar monocorial monoamniotico
4. gemelar no cefalico
5. feto con peso mayor a 4500 g
6. sufrimiento fetal agudo.

Indicaciones ovulares absolutas

1. DPPNI.
2. Placenta previa oclusiva total
3. prolapso de cordon con feto vivo.
4. oligohidramnios.

Indicaciones ovulares relativas

1. placenta previa oclusiva parcial
2. RPM con infeccion ovular. 
3. polihidramnios severo.

Surgical techniques for performing caesarean section including CS at full dilatation

Hemorragia uterina anormal (HUA)

Se define como una alteracion de la menstruacion o del ciclo menstrual causado por trastornos organicos y disfuncionales. 

• En neonatos la principal causa es funcional debido a presencia de estrogenos maternos
• Prepuberes: la causa es organica debido a traumas, cuerpos extraños, tumores funcionantes o pubertad precoz. 
• Adolescente: causa funcional debido a ciclos anovulatorios uso de anticonceptivos orales, descartar embarazo. 
• Adultos: causa organica luego de descartar aborto, enfermedad trofoblastica, embarazo ectopico. Polipos, cervicitis, cancer, endometritis, uso de DIU, tuberculosis genital y miomas.  Entre las causas disfuncionales tenemos el cuerpo luteo persistente. 
• Perimenopausia: ciclos anovulatorios, patologias organicas malignas, trastornos sistemicos como trastornos hematologicos, en lecho vascular, hepatopatias, neuropatias, endocrinopatias. 

Tratamiento: depende de la identificacion de la causa y del trastorno funcional. Se pueden agrupar en 3:

• Menstruaciones erraticas e impredecibles: es un trastorno pasajero. 
• Sangrado irregular, profuso y prolongado por disfuncion anovulatoria. Administracion de progestagenos en la segunda mitad del ciclo o anovulatorios orales. 
• Hemoglobina menor de 10 g/dL y choque hipovolemico: estabilizacion y trasfusiones de estrogenos conjugados IV 25 mg cada 4 horas hasta controlar sangrado si se estabiliza se pasa a via oral y se adicionan progestagenos en la segunda mitad del ciclo.
• Paciente postmenopausica: legrado fraccionado que corroborara disfuncion anovulatoria si reporta endometrio proliferativo o sangrante. 

Resumen completo uptodate.

TRABAJO DE PARTO EN PRESENTACION PELVIANA.

TRABAJO DE PARTO EN PELVICA. 

Es la segunda mas frecuente despues de la modalidad d vertice, siendo la variedad incompleta o de nalgas la mas frecuente durantte el parto, se presenta mas frecuente en primigestas que en multigestas. La mortalidad fetal global del parto vaginal en esta presentacion es del 25%. Se estudia en 10 tiempos; esto es debido a que la distancia de las nalgas a los hombros es mayor que la del canal de parto de tal manera que las nalgas realizan sus tiempos sin que los hombros penetren al estrecho superior. El plano que rige el parto es el bitrocantereo simetrico con el biacromial pero perpendicular al surco intergluteo en cuyo extremo superior se localiza la cresta coccisacra (punto de referencia y reparo). 

Primer tiempo:Acomodacion del polo podalico al estrecho superior: la reduccion o aminoramiento del polo podalico se da por apelotamiento o compresion de los segmentos de la presentacion siendo esto ams notorio en la variedad de nalgas. Este extremo posterior debe tactarse con cuidado para descartar la presencia del cordon umbilical entremezclado con los miembros inferiores.
Segundo tiempo: Encajamiento: el surco intergluteo en el plano oblicuo un poco mas cerca del pubis que del sacro desciende en la excavacion hasta alcanzar las espinas. 
Tercer tiempo: acomodacion al anteroposterior del estrecho inferior por rotacion interna del bitrocantereo: ocurre en las profundidades de la pelvis, la cresta coccisacra rota siempre 45º quedando el bitrocantereo bajo el pubis en sentido anteroposterior y el dorso fetal entra y desciende lateralmente a la pelvis en el mismo lado del punto de referencia. La nalga anterior se hace subpubica y la nalga posterior ocupa la concavidad del sacro. 
Cuarto tiempo: Desprendimiento: en la completa la cadera anterior se apoya en el subpubis y la cadera posterior rechaza hacia abajo el coxis abombando el perine. Por un movimiento de flexion la nalga anterior se proyecta directamente hacia arriba y luego hacia arriba y adelnate momento en el cual hace su aparicion en el surco intergluteo seguidos por los mienbros inferiores y finalmente la nalga posterior. En la incompleta: la nalga anterior se fija en el subpubis en donde se apoya para desprenderse cuando por el gran esfuerzo el tronco se flexiona ligeramente. 
Quinto tiempo: Acomodacion de los hombros al estrecho superior. El diametro biacromial de 12 cm se orienta al mismo oblicuo en que descendio el bitrocantereo y por compresion se reduce a 9 cm. En este momento el cordon umbilical es comprimido por el cuerpo fetal motivo por el cual se debe realizar asa del cordon. 
Sexto tiempo: Encajamiento de los hombros A medida que el tronco fetal desciende se expone el cordon umbilical al cual se le realiza un asa para disminuir su compresion los hombros descienden a la excavacion en el mismo plano de su encajamiento, se palpa cordon umbilical verificando su pulso y haciendo un asa lo suficientemente larga que disminuya su compresion. 
Septimo tiempo: Acomodacion de los hombros al estrecho inferior por rotacion internoa y acomodacion de la cabeza al estrecho superior: los miembros superiores mantienen su flexion anterior sobre el torax, los hombros rotan anteriormente orientando el diametro biacromial en sentido anteroposterior simultaneamente la caneza se orienta en el oblicuo opuesto al biacromial y se flexiona ligeramente presentando el plano de entrada el diametro suboccipitofrontal de 10.5 cm y un perimetro de 33 cm. 
Octavo tiempo: Desprendimiento de los hombros y descenso de la cabeza a la excavacion: El cuerpo fetal se encuentra fuera hasta la altura del cinturon escapular con el dorso orientado lateralmente. 
Noveno tiempo: Acomodacion de la cabeza al estrecho inferior: La cabeza se orienta al anteroposterior y conserva su flexion, el occipital desciende hasta colocarse bajo el pubois se sigue presentando a la pelvis el diametro suboccipitofrontal. 
Decimo tiempo: Desprendimiento de la cabeza fetal: el dorso fetal se eleva ligeramente y el occipucio apoyado en el subpubis fija la presnetacion la cual se desprende por flexion mostrando a nivel de la horquilla vulvar posterior el menton, boca, nariz, frente y fontanela anterior completandose el desprendimiento.

Protocolo de atencion completo click aqui.

TRABAJO DE PARTO

Parto normal o eutocico es el que termina con la expulsion espontanea de un feto viable y de sus anexos por los genitales sin que se presenten alteraciones en su evolucion. El parto en presentacion de vertice denominada tambien en presentacion cefalica flexionada es la forma mas frecuente de parto eutocico. El parto constituye el trabajo que debe realizar la mujer gestante para expulsar el feto y la placenta. Las contracciones uterinas y de la prensa abdominal realizan una fuerza para desplazar el movil del parto por el canal de parto venciendo las resistencias que se oponen a su progresion. Estas resistencias son el cuello uterino, la friccion del feto sobre las partes blandas maternas incluida la dilatacion de la vulva y la distension del suelo perineal. Al inicio del parto las contracciones tienen una intensidad y frecuencia superiores a las que se registran durante el embarazo lo cual termina en la formacion del segmento inferior que ya se habai iniciado al final del embarazo y produce el acortamiento y el borramiento del cuello uterino asi como su dilatacion. 

Formacion del segmento inferior: el utero gestante a termino tiene dos partes: superior de paredes gruesas y musculosas destinada a ser el motor del parto y la inferior delgada que sirve de canal por donde desciende el feto el cual protege del anillo oseo que forma la pelvis. El segmento inferior corresponde a la porcion istmica del utero no gestante que constituye la union entre cuerpo y cuello, por debajo se continua con el cuello y por arriba con el cuerpo uterino formando el anillo de Bandl. 

Acortamiento del cuello uterino: Por accion de las contracciones uterinas se reduce la longitud del canal endocervical el cual es la continuacion de la formacion del segmento inferiorr, cuando el proceso culmina se dice que el cuello esta borrado con lo cual desaparece el fondo de saco vaginal y el canal endocervical.
Mecanismos del parto:

• Acomodacion en el estrecho superior:La cabeza se orienta en plano oblicuo generalmente el izquierdo OIA y ademas cambia su actitud flexionandose de esta forma se orienta en el plano mas conveniente y de una actitud intermedia en la que presenta el diametro occipito frontal de 12 cm presentando el diametro suboccipitofrontal de 10,5 cm y una circunferencia de 33 cm. El diametro transverso sera el biparietal de 9,5 cm que se orienta en el oblicuo opuesto.
• Descenso y encajamiento: se realiza en la excavacion. La presentacion desciende orientada en el mismo diametro en que se oriento en el primer tiempo, esto significa que el ecuador de la cabeza fetal sortea con exito el plano del estrecho superior.
• Acomodacion de la cabeza fetal al estrecho inferior y acomodacion de los hombros al estrecho superior: La cabeza fetal en su descenso llega al piso pelvico a la rodilla del parto lo que la obliga a reorientarse rotando hasta hacer coincidir sus diametros anteroposteriores con los de la pelvis blanda pues la hendidura perineal es alargada en sentido anteroposterior y estrecha transversalmente. Los movimientos realizados parecerian los de un tornillo a medida que desciende se flexiona y rota. Los hombros se orientan y acomodan al estrecho superior en el oblicuo opuesto al diametro cefalico.
• Desprendimiento de la cabeza y descenso de los hombros a la excavacion: La cabeza desciende y aumenta su hiperflexion (diametro suboccipitobregmatico) franqueando el piso pelvico llegando a apoyar el hueso occipital bajo la sinfisis (punto de apoyo o hipomoclion) y la frente sobre el coccix el cual retropulsa asi fija y en un movimiento de deflexion o de camada se desprende de la pelvis.
• Acomodacion de los hombros al estrecho inferior: Las contracciones uterinas continuan con la expulsion fetal, una vez desprendido el polo cefalico los hombros que estaban en la excavacion en el diametor oblicuo son llevados al eje anteroposterior por rotacion de 45º del dorso y del hombro anterior que se hace subpubico y asi de esta forma orientados, descienden y franquean el estrecho inferior.
• Desprendimiento de los hombros: ocurre con el diametro biacromial orientado en sentido anteroposterior. Aparece el hombro anterior bajo el pubis y se desprende hasta el deltoides en este momento el tronco fetal se flexiona provocando el desprendimiento del hombro posterior el cual es primero en salir. Luego el cuerpo fetal cae nuevamente ocurriendo el desprendimiento del hombro anterior

Mecanismos del parto.

Contracciones uterinas

RESUMEN DE ABORTO.

ABORTO

Se define como la interrupcion del embarazo antes de la semana 20 y con un producto cuyo peso es inferior a 500g. De acuerdo a su intencionalidad puede ser espontaneo y provocado. 

Entre sus causas principales encontramos las ovulares, maternas, funcionales, inmunologicas, psicologicas, toxicas y traumatismos.
La anatomia de la placenta abortada tiene algunas caracteristicas: atrofia del epitelio de las vellosidades coriales, edema del estroma vellositario, alteraciones del cariotipo y alteraciones mixtas. 

CLASIFICACION:

• AMENAZA DE ABORTO: paciente con amenorrea, utero gestacional, dolores en hipogastrio tipo colico sin modificaciones hay hemorragia genital leve, a nivel ecografico se evidencia embrion con actividad cardiaca y movimiento visualizacion del saco vitelino son indicadores de mal pronostico: hematoma retroplacentario mayor de 1/3 de placenta, desprendimiento del huevo, zonas de diferencia con ecogenicidad.
• ABORTO INMINENTE: Mayor sintomatologia de la amenaza de aborto, sangrado abundante.
• ABORTO INEVITABLE: Sintomatologia, cambios cervicales.
• Aborto diferido/retenido: huevo muerto en utero, no expulsado, no actividad cardiaca ni fetal, no movimientos activos, si es mayor de 24 horas se evidencian signos de alteraciones estructurales del embrion y del saco gestacional.
• ABORTO EN CURSO: Cuadro clinico acompañada de hidrorrea clara o con sangre, aparicion de trozos parciales o totalidad del huevo. Se subclasifica en completo (expulsion total y espontanea, el utero recupera su tamaño y consistencia y ocurren cierre de orificios cervicales) e incompleto (cavidad uterina parcialmente ocupada, cuello blando, grande sin retraerse, cuello dilatado, hemorragia profusa y persistente).
• Aborto infectado/septico.

El diagnostico diferencial se realiza con metropatia hemorragica o enfermedad de Brerocke- Schroeder.
Tratamiento:

• Amenaza de aborto: Reposo.
• Aborto inevitable: si se encuentra hemodinamicamente estable esperar expulsion espontanea, si se encuentra inestable reforzar con oxitocina, si la hemorragia es profusa lograr expulsion del feto.
• MADURACION CERVICAL CON MISOPROSTOL.
• Despues de semana 16 existe mayor riesgo de perforacion motivo por el cual se requiere primero lograr la evacuacion de la cavidad y luego legrar.

Ruptura prematura de membranas. El estudio ORACLE.

RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANA.

Es espontanea se genera antes del inicio de trabajo de parto. Cuando es antes de laas 37 semanas se denomina ruptura prematura pretermino de membranas (RPPM). Plantea la literatura que si se encuentra entre la semana 34-37 es denominada cerca del termino, entre las semanas 24-34 semanas lejos del termino y previable cuando es menor de 24 semanas. Entre las etiologias principales tenemos las infecciones, alteraciones del colageno, ETS, tabaquismo, conizacion, cerclaje, sangrado vaginal.

El diagnostico es de varios tipos:

• Clinico: visualizacion de salida de liquido (maniobra de Tarnier y Bonaire) o historia de la paciente.
• Ecografia: oligoamnios.
• Nitrazina: Cambios en la coloracion de la tira reactiva por modificaciones del pH. pH normal: 4,5-6. pH durante la RPM: 7,1-7,3. donde se confirma la presencia de liquido amniotico. Considerar los falsos positivos.
• Arborizacion en forma de helecho del fluido: los microorganismos pueden ser falsos positivos.Prueba en moco cervival.
• Amniocentesis con indigo carmin: Salida de liquido azul por vagina.
• Fibronectina fetal.

Cuando es al termino generalmente va seguida del trabajo de parto tiene complicaciones como por ejemplo infeccion intrauterina, compresion del cordon e infeccion ascendente, a las 9-12 horas `puede causar corioamnionitis, a las 16 horas endometritis, a las 8 horas hemorragia postparto.
Cuando es cerca del termino es probable que ocurra parto en las 24 horas siguientes con riesgo de infeccion perinatal con alteraciones respiratorias y de la termoregulacion.
Las rupturas lejos del termino generalmente conllevan a infeccion intraamniotica, DPPNI, infeccion postparto, prematuridad, compresion del cordon, oligohidramnios.
El manejo entre las semanas 31-34 es controversial, e incluye esquema completo de maduracion pulmonar bien sea con dexametasona o betametasona.
El manejo antibiotico a elegir segun la evidencia deberia ser la eritromicina 250 mg IV cada 6 horas por 7 dias.
Criterios de corioamnionitis:

1. Temperatura mayor de 38ºC + 2 de los siguientes

• taquicardia materna
• taquicardia fetal.
• sensibilidad uterina
• descarga transcervical maloliente.
• leucocitos > 15.000.

Resumen RPM click aqui.

Estudio ORACLE I Completo
Estudio ORACLE II completo

Estados hipertensivos del embarazo.

Modificaciones cardiovasculares durante la gestacion:

Aumento del volumen sanguineo circulante.

Aumento de retencion de sodio, aproximadamente 500-900 mEq.

Caida de presion arterial durante el segundo trimestre mas o menos 10-15 mmHg debido a disminucion de resistencia vascular periferica por accion del oxido nitrico, progesterona y relaxina sobre el musculo liso arterial (semana 16-18).

Desde el tercer trimestre aumenta la PAM hasta alzanzar cifras pregestacionales.

CLASIFICACION DE LOS ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO: NHBPEP

1. Hipertension arterial cronica durante la gestacion: es aquel en el cual el diagnostico es realizado previo a la gestacion o se diagnostica antes de la semana 20 de embarazo y persiste hasta luego de 12 semanas postparto. se clasifica en leve-moderada y severa segun la ACOG 2012.

CLASIFICACION	PRESION ARTERIAL SISTOLICA	PRESION ARTERIAL DIASTOLICA
LEVE-MODERADA	140-159	90-109
SEVERA	>=160	>=110

Las evidencias muestran aumento de la mortalidad perinatal, preeclampsia sobreagregada, parto prematuro, PEG, cesarea, DPPNI y RCIU. En ocasiones no se evidencia que el control estricto de las cifras tensionales ejerce diferencia en los principales outcomes. Generalmente se tiene temor en el uso de antihipertensivos por disminucion del flujo placentario por carencia de autoregulacion de la circulacion placentaria. La revision de Cochrane no evidencia diferencia significativa en incidencia de RCIU, distres festal, necesidad de UCIN, muerte materna con controles estrictos de las cifras tensionales en pacientes con HTA leve moderada sin proteinuria. En todo caso se debe suspender tratamiento con PA < 120/80.

DIAGNOSTICO.

DURANTE EL EMBARAZO:

Cifras tensionales mayores o iguales a 140/90 en al menos dos coasiones separadas por mas o menos 4 a 6 horas previo a las 20 semanas de gestacion y que persista a las 12 semanas postparto, (Paciente sentada, en reposo por mas de 10 minutos con el brazo a la altura del corazon con el manguito apropiado en la fase 5 de Korotkoff). Las causas secundarias aunque son raras deben ser tenidas en cuenta: feocromocitoma y sindrome de Cushing.
Realizar monitoreo ambulatorio de presion arterial. Glicemia, Hemograma

Tratamiento

-No farmacologico: reposo (baja adherencia en las pacientes), dieta hiposodica (no posee evidencias de Cochrane).
-Farmacologico: Tener en cuenta recomendaciones y restricciones durante la gestacion. No existe consenso para iniciar terapia con respecto a cifras tensionales

1. Alfametildopa: Inocuo para el feto (0,5-3g/dia cada 6 a 8 horas).
2. Betabloqueadores: Labetalol y metoprolol: inocuos, el resto se ha demostrado que presentan eventos adversos.
3. Calcioantagonistas: unicamente el nifedipino por via oral. Causan hipotension e hipoperfusion placentaria severa cuando se usan por via sublingual.
4. Diureticos unicamente las tiazidas sin embargo no deben ser utilizados en preeclampsia.
5. IECA-ARA II: No usados debido a que causan oligohidramnios, anuria y falla renal fetal.

Preeclampsia-Eclampsia sobreagregada.
Aumentan su riesgo: preeclampsia previa, SAF, diabetes, nefropatia, edad > 40 años, embarazo multiple. Diagnostico: aumento brusco de presion arterial, aparicion de proteinuria >=300 mg en 24 horas trombocitopenia y alteracion de ALT/AST, Ademas de cefalea, vision borrosa, escotomas, vomitos, dolor en hipocondrio y o epigastrio. Prevencion con ASA 75 mg las 14-16 semanas. 
Riesgo moderado: antecedentes familiares de preeclampsia, adolescentes, IMC >=35, Embarazo multiple o anormalidades del doppler. 
Alto riesgo: HT cronica, diabetes, ERC, SAF, LES, HT en embatazo anterior: Suplementacion con calcio 1-1,5 g/dia. 

En pacientes con HTA cronica existe autoregulacion del FSC desplazado a cifras mas altas. En embarazadas normales y preeclampticas la autoregulacion ocurre en cifras menores.


2. Preeclampsia-Eclampsia: Se refiere a eclampsia la aparicion de una o mas convulsiones o coma en asociacion con un diagnostico de preeclampsia.
Son eventos mas frecuentes en nuliparas, la eclampsia se ha relacionado con mujeres de bajos recursos economicos y su asociacion con mal control prenatal ademas de madres adolescentes. Algunos factores predisponentes incluyen: hipertension cronica, insuficiencia renal, diabetes, LES, SAF, obesidad. Existe una condicion denominada como sindrome espejo en la cual el edema periferico de la madre refleja el hidrops fetal es tipico de casos de isoinmunizacion. 

Clinica: es una enfermedad de pobre perfusion generalizada. En afeccion de higado genera (dolor epigastrico, nauseas, vomitos), SNC (Cefalea, confusion, escotomas, ceguera), oliguria, anuria, hematuria, tinnitus, taquicardia y amaurosis.

Criterios de diagnostico

Preeclampsia leve

PA > 140/90 Despues de la semana 20 de gestacion

Proteinuria mayor de 300 mg en 24 horas o mas de 1 cruz en proteinas en tira reactiva

Edema: NO INDISPENSABLE

Preeclampsia severa

PA>= 160/110 en dos o mas ocasiones.

proteinuria >=2g en 24 horas.

compromiso de organo blanco: oliguria, trastornos cerebrales o visuales, edema pulmonar, epigastralgia, trombocitopenia.

CrS > 1,2 mg/dl

Plaquetas > 100000 o anemia hemolitica.

Aumento de ALT/AST.

Exudados o papiledema en fondo de ojo.

Laboratorios:

1. Acido urico: indicador mas sensible de preeclampsia
2. aumento de creatinina serica: cambios en funcion renal.
3. prefil hepatico alterado: pobre pronostico.
4. Activacion de la cascada de la coagulacion: disminucion de antitrombina 3 , disminucion de bioactividad del factor 8 y disfuncion plaquetaria.

Cambios metabolicos: aumento de insulinoresistencia y alteracion del perfil lipidico.
Componente patogenico: pobre perfusion en riñon donde ocurre lesion glomerular, disminucion del tamaño del glomerulo, disminucion del diametro del lumen capilar, aumento del volumen plasmatico y endoteliosis.

Etiologicamente es debido a que no ocurren los cambios vasculares normales de la placenta los cuales consistene en aumento del tamaño de arterias espiraladas con lo cual se reemplaza el endotelio por trofoblasto y la lamina interna y media se reemplaza por una mezcla de trofoblasto y matriz de fibrina. En preeclampsia los segmentos miometriales de las arterias espirales son hasta un 40% menos de las arterias en un embarazo normal, en estas arteriolas se tornan necroticas en un proceso que se llama aterosis aguda con lo cual existe obliteracion de vasos lo cual lleva a infartos de placenta (RCIU, diabetes y SPP). En conclusion las alteraciones de la placenta conllevan a preeclampsia. 
Existe una teoria inmunologica en la cual se explica la existencia de un deposito complementario en vasos de la decidua, existen areas de degeneracion del sincitiotrofoblasto que consisten en celulas anormales y disminucion de las microvellosidades contienen un REL dilatado y disminucion de pirocitos. Las celulas del citotrofoblasto se incrementan en numero y actividad mitotica, hay signos de apoptosis y necrosis entre los cuales se destacan aumento de microparticulas de cincitiotrofoblasto circulantes. 

Para entender los cambios cardiovasculares es necesario recordar que la presion arterial es el producto entre el gasto cardiaco y la resistencia periferica total. al existir estrechez arteriolar en la preeclampsia existe menor sensibilidad a bloqueo ganglionar de neurotransmisores. Existen factores humorales que tambien contribuyen entre los cuales encontramos alteracion en los niveles de catecolaminas, aumento de sensibilidad a la vasopresina, epinefrina, norepinefrina y angiotensina II. 
Cambios en la coagulacion: deficit de procuagulantes (plaquetas y fibrinogeno) daño vascular por vasoespasmo o implantacion anormal de la placenta, disfuncion endotelial (secrecion y activacion de coagulacion) lo cual conlleva a alteracion en secrecion de oxido nitrico.
AAumenta el clearence de acido urico.
SRAA: Aumenta actividad de renina, disminuye la sensibilidad a receptores de AT II, en la preeclampsia hay autoanticuerpos a receptores de AT II, por eso hay mayor activacion del sistema oxidativo e hipoxia con lo cual disminuye la activacion de aldosterona y AT II con lo cual contribuye a vasoconstriccion. El estres oxidativo se ve aumentado por alteraciones de la perfusion y efectos posturales de la perfusion. 

Manejo de la preeclampsia: 

1. Desembarazar:

monitoreo no reactivo

peso fetal estimado menor de percentil 5

oligohidramnios.

ILA < 5

Ausencia persistente o reversa del flujo diastolico en doppler de arteria umbilical.

1. Via del parto: Vaginal-Cesarea: Controversial. En cesarea se evita induccion prolongada en caso de RCIU u oligoamnios.
2. Manejo en pacientes < 32 semanas.

EXPECTANTE

MADURACION PULMONAR

MONITOREO DE PRESION ARTERIAL CADA 1 O 2 HORAS

CONTROL LA LE.

ORINA EN 24 HORAS

ELECTROLITOS, HEMOGRAMA, CREATININA, ALT, AST, LDH, ACIDO URICO, ALBUMINA, TP TPT.

ECOGRAFIA DOPPLER.

1. DESEMBARAZAR INMEDIATAMENTE

inestabilidad hemodinamica

riesgo fetal.

HTA que no responde al manejo medico

eclampsia, edema pulmonar, falla renal, coagulopatia, alteraciones ALT O AST rapidas, abruptio de placenta.

Edad gestacional mayor de 34 semanas o menor de 24 semanas.

1. Prevencion de las convulsiones: se realiza con sulfato de magnesio debido a que ingresa a fluido extracelular, hueso y celulas, circula unido a proteinas y es eliminado en orina, se reabsorbe en el tubulo proximal. Su excrecion esta aumentada en mujeres con una disminucion de la tasa de filtracion glomerular. Su acciion disminuye o bloquea el sistema de conduccion cardiaca y disminuye la contractilidad deñ musculo liso al igual que deprime la irritabilidad del SNC. Como efectos adversos causa depresion de los reflejos profundos (> 10 mEq/L). La dosis es de 4-6 g en 15- 30 minutos IV seguido de 1-2 g /h en infusion. Existen varios esquemas para su manejo:

Regimen IM de Pritchard	Regimen IV de Zuspan	regimen IV de Sibai.
Dosis de carga: 4 g. IV (solución al 20 %, obtenida mezclando 8 ml de MgSO4 al 50 % y 12 ml de agua estéril) en el curso de 3 a 15 min. Mas 10 g. por vía IM. Dosis de mantenimiento: 5 g. Por vía IM cada 4 horas.	Dosis de carga: 4 g. Por vía IV en el curso de 5 a 10 minutos.Dosis de mantenimiento: 1 a 2 g. Por vía IV / h.	Dosis de carga: 6 g. Por vía IV en el curso de 10 a 30 minutos. En presencia de convulsiones persistentes pueden administrase otros 2 g.Dosis de mantenimiento: 2 a 3 g. Por vía IV / h.

La sobredosis debe ser manejada con gluconato de calcio al 10% . Si la paciente convulsiona se maneja con 5-10 mg de diazepam, 4 mg de lorazepam, 12.5 mg de fenobarbital. 

Tratamiento antihipertensivo: Prevencion de stroke y sangrado en cifras tensionales mayores de 160/105-110 mmHg hasta llevar a cifras tensionales entre 135-145/95-100 mmHg.

-Hidralazina: vasodilatador, mejoria de perfusion tiene pico de inicio de accion a los 10-20 min y tiene una duracion de 3-8 horas su dosis es de 10-50 mg.
-Labetalol: mezcla de alfa adrenergico y beta adrenergico. Se administra bolo de infusion si no se consigue control de cifras tensionales se dobla la dosis cada 10 minutos. La dosis es de 20-8'0 mg se inicia en 1-10 minutosy dura de 6 a 16 horas.
-Nifedipino: 10 mg cada 30 minutos. Dosis de mantenimiento 10-20 mg cada 3 a 6 horas.

Complicaciones: edema pulmonar y CID
A continuacion los links del resumen completo y de las respectivas bibliografias. 

PROTOCOLO PREECLAMPSIA.

EBM HYPERTENSION IN PREGNANCY

HYPERTENSION IN PREGNANCY

Trastornos del equilibrio acido basico en pediatria.

Bibliografia al final.