miércoles, 30 de octubre de 2013

Clase 18 de Medicina Legal, Apuntes de Medicina Legal: Protocolo de Estambul.

PROTOCOLO DE ESTAMBUL
GUIA PRACTICA PARA MEDICOS
REFERENCIAS PARA EL USO DEL PROTOCOLO DE ESTAMBUL
TORTURA
“Todo acto por el cual se inflija intencionalmente a una persona dolores o sufrimientos graves, ya sean físicos o mentales,
Con el fin de:
Obtener de ella o de un tercero información o una confesión,
De castigarla por un acto que haya cometido, o se sospeche que ha cometido,
O de intimidar o coaccionar a esa persona o a otras, o por cualquier razón basada en cualquier tipo de discriminación, cuando dichos dolores o sufrimientos sean
Infligidos por un funcionario público u otra persona en el ejercicio de funciones públicas, a instigación suya, o con su consentimiento o aquiescencia”
El objetivo de la tortura es la destruccion deliberada del bienestar fisico y emocional de la persona y su dignidad.
LOS EXPERTOS MÉDICOS QUE PARTICIPEN EN LA INVESTIGACIÓN DE TORTURAS O MALOS TRATOS
 
Se conducirán en todo momento conforme a las normas éticas.
Obtendrán el libre consentimiento de la persona antes de examinarla.
Los exámenes deberán respetar las normas establecidas por la práctica médica.
Se llevarán a cabo en privado bajo control del experto médico.
Nunca en presencia de agentes de seguridad u otros funcionarios del gobierno.
El experto médico redactará lo antes posible un informe fiel con los siguientes elementos:
Las circunstancias de la entrevista.
Historial.
Examen Físico y Psicológico.
Opinión.
Autoría.
El nombre del sujeto
 Filiación de todos los presentes en el examen.
 Fecha y hora exactas; la situación, carácter y domicilio de la institución donde se realizó el examen.
 Las circunstancias del sujeto en el momento del examen.  Coacción.
La conducta de las personas que acompañaban al preso, posibles amenazas proferidas contra la persona que realizó el examen y cualquier otro factor pertinente.
Circunstancias de la entrevsta: La entrevista y el examen deberá ser tan seguro y cómodo como sea posible.
La confianza es esencial.
Médicos e intérpretes tienen la obligación de mantener la confidencialidad de la información, que solo revelaran con el consentimiento del paciente.
Se le debe respetar al paciente su intimidad, y debe ser evaluado individualmente.
La empatía y el contacto humano pueden ser lo más importante que las personas detenidas reciban del investigador.
Exposición detallada de los hechos relatados por el sujeto durante la entrevista, incluidos los presuntos métodos de tortura o malos tratos.
El momento en que se produjeron los actos de tortura o malos tratos.
 Síntomas físicos o psicológicos que afirme padecer el sujeto.
Deberá pedirse al sujeto que describa toda la lesión que pueda haber sido consecuencia de los métodos específicos de los presuntos malos tratos.
Obtener información sobre dolencias físicas que a juicio de la persona estén asociados a la tortura o a los malos tratos.
Historial medico: Obtenga una historia médica completa, incluida información sobre antecedentes médicos, quirúrgicos o psiquiátricos.
Asegúrese de dejar constancia de todas las lesiones sufridas y consecuencias posteriores.
Descripción de todos los resultados obtenidos tras el examen clínico, físico y psicológico.
Incluir las pruebas de diagnóstico correspondientes y cuando sea posible, fotografías en color de todas las lesiones.

Interpretación de la interrelación entre los síntomas físicos y psicológicos y las posibles torturas o malos tratos.
Tratamiento médico y psicológico recomendado o necesidad de exámenes posteriores.
El informe deberá ir firmado.
Identificación clara de las personas que llevaron a cabo el examen.
Tener en cuenta: Informe con carácter confidencial
Se comnicará su contenido al sujeto o a la persona que éste designe como su representante.
Examen fisico: Evaluación Dermatológica
La descripción de las lesiones a la piel deben incluir:
-Ubicación (utilizar un diagrama del cuerpo):
-Simetría:  simétrica, asimétrica
-Forma: circular, ovalada, lineal, circunferencial, etc
-Tamaño: (utilizar regla)
-Color
-Superficie: escamosa, con costras, ulcerosa, con ampollas (bulosa), necrótica
-Periferia: regular o irregular, zona en la periferia
-Demarcación: nítida, deficiente
-Nivel en relación a la piel del contorno: atrófica, hipertrófica, macular
Cara: DEBERÁN PALPARSE LOS TEJIDOS FACIALES EN BUSCA DE SIGNOS DE FRACTURA, CREPITACIÓN, INFLAMACIÓN O DOLOR.
DEBERÁN EXAMINARSE LOS COMPONENTES MOTORES Y SENSORIALES.  Olfato -Gusto
La tomografía computadorizada (TC) es el medio diagnóstico  mas eficaz para observar fracturas
faciales, determinar alineamientos y diagnosticar lesiones y complicaciones conexas de los tejidos blandos.
A LOS TRAUMATISMOS FACIALES SE ASOCIAN CON FRECUENCIA LESIONES INTRACRANEALES Y DE LA COLUMNA CERVICAL.
Ojos: Existen muy diversas formas de traumatismos oculares:
HEMORRAGIA DE LA CONJUNTIVA.
LA DISLOCACIÓN DEL CRISTALINO
LA HEMORRAGIA RETINIANA Y LA PÉRDIDA DE CAMPO VISUAL.
CONSULTA OFTALMOLÓGICA.
La tomografía computarizada
-Resonancia magnética nuclear (IRM)
 El ultrasonido de alta resolución
Oidos: LOS TRAUMATISMOS DEL OÍDO, EN PARTICULAR LA PERFORACIÓN DE LA MEMBRANA TIMPÁNICA, SON CONSECUENCIA FRECUENTE DE LOS GOLPES FUERTES.
Otoscopio <  10 dias.
UNA FORMA FRECUENTE DE TORTURA, QUE EN AMÉRICA LATINA SE CONOCE COMO EL "TELÉFONO", CONSISTE EN UN FUERTE GOLPE CON LA PALMA DE LA MANO SOBRE UNA O AMBAS OREJAS, LO QUE AUMENTA RÁPIDAMENTE LA PRESIÓN DEL CANAL AUDITIVO Y ROMPE EL TÍMPANO.
Si los análisis de laboratorio confirman la otorrea, deberá recurrirse a la resonancia magnética o a la tomografía computarizada para determinar el lugar de la fractura.
Nariz: ALINEACIÓN
CREPITACIONES Y DESVIACIONES DEL TABIQUE NASAL.
Para las fracturas nasales sencillas bastará con unas radiografías nasales estándar.
Si se trata de fracturas nasales más complejas y cuando se encuentre desplazado el tabique cartilaginoso, deberá realizarse una tomografía computarizada.
Mandibula, orofaringe y cuello: FRACTURAS O LUXACIONES DE LA MANDÍBULA
EL SÍNDROME DE LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR suele ser consecuencia de golpes propinados sobre la parte inferior de la cara y la mandíbula.
Se buscarán SIGNOS DE CREPITACIÓN DEL HUESO HIOIDES O DEL CARTÍLAGO LARÍNGEO RESULTANTES DE GOLPES RECIBIDOS EN EL CUELLO. Todo hallazgo relativo a la orofaringe deberá ser anotado con detalle, incluyendo toda lesión que pudiera ser resultado de quemaduras, choques eléctricos u otros traumatismos.
También se señalará la existencia de hemorragias gingivales y el estado de las encías.
Cavidad bucal y dientes: EXAMEN ODONTOLOGICO.
Este examen se descuida con frecuencia y sin embargo es un importante componente del reconocimiento físico.
Deberá establecerse un historial odontológico detallado y se pedirán los expedientes odontológicos que puedan existir.
Se tomará nota asimismo de caries dentales y gingivitis. Una mala dentadura puede deberse a las condiciones de detención o haber precedido a ésta. Será preciso examinar con todo cuidado la cavidad bucal.
Para determinar la magnitud  de los traumatismos, se puede recurrir a los Rayos X y a la RM.
Torax y abdomen: LA EXPLORACIÓN DEL TRONCO DEBE TENER POR OBJETO DETECTAR ZONAS DOLOROSAS, SENSIBLES O MOLESTAS QUE PUDIERAN SER REFLEJO DE LESIONES SUBYACENTES DE LA MUSCULATURA, LAS COSTILLAS O LOS ÓRGANOS ABDOMINALES.
HEMATOMAS INTRAMUSCULARES, RETROPERITONEALES E INTRABDOMINALES.
LACERACIONES O PERFORACIONES DE ALGÚN ÓRGANO INTERNO.
Para confirmar estas lesiones, se recurrirá a:
ECOGRAFÍA
LA TOMOGRAFÍA COMPUTADORIZADA .
Sistema musculoesqueletico: -Las dolencias musculo-esqueléticas son muy comunes
-Pueden ser consecuencias de golpizas, suspensión, u otras torturas posturales o pueden ser somáticas.
 El examen físico del esqueleto debe incluir:
-Prueba de la movilidad de las articulaciones, la columna y las extremidades.
-Dolor al movimiento, contracturas, fuerza, evidencia de síndrome compartimental, fracturas con o sin deformación,  luxaciones
Sistema nervioso y periferico: En el examen neurológico se evaluarán los nervios craneales, los órganos sensoriales y el sistema nervioso periférico, en busca de neuropatías motrices y sensoriales relacionadas con posibles traumatismos, carencias vitamínicas o enfermedades, capacidad cognitiva y el estado mental.
Posición suspendida:  Plexo braquial.
Radiculopatías, otras neuropatías, deficiencias de los nervios craneales, hiperalgesias, parestesias, hiperestesias y cambios en la posición, las sensaciones térmicas, las funciones motrices, el modo de andar y la coordinación.
 La evaluación radiológica ha de incluir la resonancia magnética o la tomografía computarizada.
Golpes y traumas contusos: -Lesiones cutáneas
-Abrasiones
-Hematomas
-Laceraciones
-Fracturas
Cicatrices que deja la flagelación.
Estas cicatrices se han despigmentado y con frecuencia son hipertróficas y están rodeadas de estrías angostas e hiperpigmentadas.
Forma de tortura que con más frecuencia deja cambios permanentes en la piel.
Las quemaduras con cigarrillos
Las quemaduras con objetos calientes
Provocan cicatrices marcadamente atróficas que reflejan la forma del instrumento y que quedan claramente delimitadas, con zonas marginales estrechas hipertróficas o hiperpigmentadas que corresponden a una zona inicial de inflamación.
Las fracturas de costillas son una consecuencia frecuente.
La fractura puede acompañarse de laceraciones del pulmón y posible neumotórax.
Los golpes directos pueden provocar fracturas de las apófisis espinosas de las vértebras.
Ante un traumatismo abdominal agudo la exploración física buscará signos de lesiones de los órganos abdominales y el tracto urinario.
La complicación más grave de la falanga es el síndrome de compartimiento cerrado, que puede provocar necrosis muscular, obstrucción vascular o gangrena de la porción distal de los pies o los dedos de los pies.
Aunque no con mucha frecuencia pueden producirse deformidades permanentes de los pies y también fracturas de carpos, metacarpos y falanges.
La falanga puede producir una invalidez crónica.
Los huesos del tarso pueden quedar fijos (espásticos) o exageradamente móviles.
La presión sobre la planta del pie y la dorsiflexión del primer dedo pueden ser dolorosas.
La aponeurosis pierde su flexibilidad normal, con lo cual la marcha se hace difícil y la fatiga muscular rápida.
La extensión pasiva del primer dedo del pie puede revelar si hay desgarros de la aponeurosis.
Si ésta está intacta, a la palpación se sentirá el comienzo de tensión en la aponeurosis cuando el dedo gordo se ponga en dorsiflexión de 20 grados; la extensión normal máxima es de unos 70 grados.
Complicaciones y síndromes:
Síndrome del compartimiento cerrado.
Aplastamiento del talón y de las almohadillas anteriores.
Tras la aplicación de la falanga se pueden observar cicatrices rígidas e irregulares
Rotura de la aponeurosis plantar y de los tendones del pie.
Fascitis plantar.
La suspensión del individuo es una forma frecuente de tortura que puede producir extraordinarios dolores pero que apenas deja señales visibles de lesión, si las deja.
El hallazgo de déficit neurológicos periféricos que señalaría un diagnóstico de plexopatía braquial prácticamente demuestra que ha habido tortura por suspensión.
Suspensión en cruz
Suspensión de carnicería
Suspensión de carnicería inversa
Suspensión "Palestina".
Suspensión en "percha de loro".
Palestino pendiente: Las articulaciones de los hombros ex-tendidos al máximo, y rotados hacia adentro.
Suspension palestina: La suspensión "palestina" puede provocar en muy poco tiempo lesiones permanentes del plexo braquial.
La "percha del loro" puede producir desgarros en los ligamentos cruzados de la rodilla
La lesión del plexo braquial se manifiesta en disfunciones motrices, sensoriales y reflejas:
Exploración de la motricidad. El signo más importante es la debilidad muscular asimétrica particularmente visible en sentido distal
Exploración sensorial. Es frecuente la pérdida completa de la sensibilidad o la presencia de parestesias a lo largo de las vías nerviosas sensitivas.
Exploración de reflejos. Pueden observarse pérdida de los reflejos, reducción de éstos o diferencias entre los de una extremidad y otra
La corriente eléctrica se transmite a través de electrodos colocados en cualquier parte del cuerpo. Los lugares más comunes son las manos, pies, dedos de las manos, dedos de los pies, orejas, areolas mamarias, boca, labios y zona genital.
La tortura dental puede consistir en rotura o extracción de dientes o aplicación de corrientes eléctricas a los dientes.
El resultado puede ser pérdidas o roturas de dientes, inflamación de las encías, hemorragias, dolor, gingivitis, estomatitis, fracturas de la mandíbula o pérdida de empastes de dientes
El síndrome de la articulación temporomandibular se caracteriza por dolor en esta articulación, limitación de los movimientos de la mandíbula
Desnudez forzada
Tortura sexual del hombre y la de la mujer
Si en determinados casos de abuso sexual la víctima no desea que el hecho se dé a conocer por razones socioculturales o personales, el médico encargado del examen, los organismos investigadores y los tribunales tienen la obligación de cooperar en el respeto de la intimidad de la víctima.
Torsion testicular: Así los testículos se retuercen en su base obstruyendo el flujo sanguíneo. Esto causa gran dolor e inflamación y constituye una emergencia quirúrgica. Si la torsión no se reduce inmediatamente
puede producirse un infarto testicular. En condiciones de detención en que suele negarse la atención médica, cabe preverse las secuelas tardías de esta lesión. Las personas que fueron sometidas a tortura escrotal pueden sufrir infecciones crónicas del tracto urinario, disfunciones de la erección o atrofia testicular. Las cicatrices en la piel del escroto y del pene pueden ser difíciles de percibir.
Por esta razón, la ausencia de cicatrices en esos lugares concretos no demuestra la ausencia de tortura. Por otra parte, la presencia de cicatrices indica normalmente que el sujeto ha sufrido un traumatismo considerable.
Grados de consistencia: lnconsistente:  La lesión no pudo haber sido causada por la mecánica del trauma descrita por la persona.
Consistente: La lesión pudo haber sido causada por la mecánica de trauma descrita por la persona, pero no es especifica; hay muchas causas posibles.
Altamente consistente: La lesión pudo haber sido causada por la  mecánica de trauma descrita por la persona; hay pocas causas posibles.
Típico de: La lesión pudo haber sido causada por la mecánica de trauma descrita por la persona; hay solo una o dos causas posibles.
Diagnostico de:  La lesión solo pudo haber sido causada por la mecánica de trauma descrita por la persona; no hay otras causas posibles.
Sin relación: La lesión no esta relacionada con los eventos descritos aunque pueda tener una mecánica de lesión similar.
Interpretacion de hallazgos: Correlacionar el grado de consistencia entre:
Los síntomas agudos y crónicos y las discapacidades con los alegatos de abuso
Los hallazgos del examen clínico con los alegatos de abuso

Cotejar los hallazgos encontrados durante el examen clínico con los patrones regionales o nacionales de abuso.

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