Apuntes de medicina legal: Clase 13 de Medicina Legal, Embriaguez.

REGLAMENTO TECNICO FORENSE PARA LA DETERMINACION DEL ESTADO DE EMBRIAGUEZ AGUDA : Está orientado a todas las personas que participen en el proceso de realización del examen clínico forense de embriaguez, en todo el territorio nacional. Incluye a los peritos médicos del INML Y CF y a todos los profesionales médicos que deban realizar un examen clínico forense para determinar embriaguez y rendir el respectivo informe pericial en los casos señalados por la Ley, en todo el territorio nacional, y al personal auxiliar.

Objetivos: Establecer el estado de embriaguez de cualquier etiología, mediante la aplicación sistemática de métodos clínicos.

Apoyar a las autoridades penales, de policía y administrativas mediante el aporte de un examen idóneo para la determinación del estado de embriaguez.

Definicion: CONJUNTO DE CAMBIOS PSICOLOGICOS Y NEUROLOGICOS DE CARÁCTER TRANSITORIO, ASI COMO EN OTROS ORGANOS Y SISTEMAS INDUCIDAS POR SUSTANCIAS FARMACOLOGICAMENTE ACTIVAS, QUE AFECTAN SU CAPACIDAD Y HABILIDAD PARA LA REALIZACION ADECUADA DE ACTIVIDADES DE RIESGO

Tolerancia: Proceso farmacocinético-dinámico, de un individuo que obliga a aumentar progresivamente la cantidad de sustancia  consumida para obtener los mismos efectos (adaptaciones enzimáticas,  eliminación, alt. Metabólicas.

Condiciones:

SOLICITUD ESCRITA.

TRASLADO OPORTUNO  (INMEDIATO).

EVALUAR LA PERTINENCIA.

CONSENTIMIENTO LIBRE E INFORMADO.

SI LA PERSONA A EXAMINAR ES UN IMPUTADO:  AUTORIZACION PREVIA DEL JUEZ DE CONTROL DE GARANTIAS.

SI HAY CONTACTO CON EVIDENCIAS O MUESTRAS:  CADENA DE CUSTODIA.

En términos generales, después de 4-6  horas se debe evaluar la utilidad de realizar examen clínico y/o efectuar pruebas paraclínicas, a criterio del médico y dentro del contexto del caso específico.

Proceso para la determinación clínica de embriaguez.

RECEPCION DEL CASO.

EXAMEN CLINICO FORENSE.

ANALISIS, INTERPRETACION Y CONCLUSIONES DEL INFORME.

PRUEBAS PARACLINICAS.

 ENVIO DEL INFORME.

Examen clínico forense: Hacer seguir a la persona por examinar al lugar donde se realizará la prueba; saludarlo y presentarse informando el nombre y apellido del médico; observar desde su ingreso la  apariencia, actitud, conducta y movimientos de la persona, como parte del examen.

VERIFICAR LA IDENTIDAD CON DOCUMENTO E INFORMACION APORTADA.-EXPLICAR EN QUE CONSISTE EL EXAMEN A REALIZAR.

En todos los casos tomar la huella del dedo índice derecho del examinado, o en su defecto la del pulgar derecho, en un extremo libre de la solicitud escrita. De no ser posible tomar   reseña monodactilar de la mano derecha, tómela de la izquierda, haciendo la anotación correspondiente.

Informe pericial:

1.PREAMBULO:  MEMBRETE DE LA INSTITUCION.SERVICIO DE SALUD DONDE SE REALIZA.FECHA Y HORA DE OCURRENCIA DE LOS HECHOS QUE SE INVESTIGAN.FECHA Y HORA DEL EXAMEN.No. DE RADICACION-DESTINATARIO.

EXAMEN CLINICO DE EMBRIAGUEZ: AREA GENERAL: ALIENTO ALCOHOLICO,  CONGESTION CONJUNTIVAL Y FACIAL.

AREA SICOLOGICA: EUFORIA O DEPRESION.

AREA NEUROLOGICA: SUS SIGNOS SON EL FUNDAMENTO DEL INFORME TECNICO PERICIAL.

3. EXAMEN CLINICO: AREA GENERALPresentación, porte y actitud del examinado. Conducta motriz Signos vitales, talla y el peso, reflejos osteotendinosos Aspecto de la piel y mucosas Olor asociado o inusual (aliento alcohólico, etc.)   

EXAMEN CLINICO: AREA PSICOLOGICA Sensorio: Conciencia, orientación, atención, memoriaAfecto Lenguaje (flujo, disartria mutismo, soliloquios)Pensamiento (forma, curso, contenido).Sensopercepción.Inteligencia.Juicio y Raciocinio.Introspección.

EXAMEN NEUROLOGICO: Examinar los ojos determinando la presencia de: Congestión conjuntival.Midriasis, miosis.Alteraciones en el reflejo fotomotor.Alteraciones de la convergencia ocular.

EV DE LA COORDINACION MOTORA FINA: Pruebas de movimiento punto a punto (dismetría):Dedo-nariz Sin mirar, llevar los brazos rectos hacia los lados y luego hacia arriba hasta que las dos puntas de sus dedos índices se toque por encima de la cabezaTest de movimientos rápidos alternos (permite determinar la presencia de adiadococinesia).

COORDINACION MOTORA GRUESA: Evaluar el polígono de sustentación Romberg Pruebas para evaluación de la marcha: Marcha en Tamden (punta-talón) Marcha en las puntas de los pies y en los talones.Evaluar el nistagmus. Nistagmus espontáneo Nistagmus a mirada extrema Nistagmus posrotacional

Registrar y documentar los hallazgos del examen clínico, teniendo en cuenta que se deben consignar tanto los positivos, como los negativos, que  permitan fundamentar o descartar un diagnóstico de embriaguez, orientar su etiología, sustentar la necesidad de tomar muestras cuando sea del caso, y hacer un diagnóstico diferencial con otras patologías si es pertinente.

 Alcohol: Líquido incoloro, de sabor urente y de olor sui generis, que se obtiene por medio de procesos de fermentación, a partir del azúcar,  del almidón y de frutas  y granos como el centeno, la cebada, el maíz y la miel, o por procesos de destilación para conseguir mayores concentraciones. Se produce naturalmente por descomposición de carbohidratos  vegetales y destilación de maderas.

Absorción rápida por Tracto GI, alveólos pulmonares.PIEL DIFUSION PASIVA EN BOCA Y ESOFAGO.ABSORCION 20-25% ESTOMAGO.INTESTINO DELGADO 75-80%ESTOMAGO VACIO: DOSIS UNICA SE ABSORBE EN UNA HORA

Factores que modifican la absorción: Lesión hepática-Alimentos-Duración de ingesta del licor-Naturaleza y composición del licor consumido-Factores fisiológicos.-Actividad muscular-Sueño e inconciencia -Vómito-Pérdida de sangre

Efectos adversos: Intoxicación aguda:  se produce cuando se consume una cantidad demasiado grande de bebida alcohólica en poco tiempoResaca: conjunto de síntomas que experimenta el intoxicado cuando deja de consumir alcoholDelirium tremens: es el grado mayor de síndrome de abstinencia.Efecto Antabuse: Administrarse alcohol y ciertos medicamentos conjuntamente,-Inhibe el metabolismo del alcohol, La concentración del alcohol etílico en sangre aumenta de manera desproporcionada.

Manifestaciones clínicas desagradables en el paciente tales como náuseas, vómitos, sudoración y enrojecimiento de la cara, a los pocos minutos de la ingestión alcohólica.  Disulfiram, algunas cefalosporinas, la clorpropamida, el ketoconazol y el metronidazol.

Concentraciones de alcohol: CERVEZA 3 - 8%

VINO DE MESA 9 - 12%

WHISKY, VODKA, RON, GINEBRA 35 - 45 %

PARA LA DETERMINACIÓN CLÍNICA DEL ESTADO DE EMBRIAGUEZ  AGUDA: R.T. INML-CF-03 VERSION 01 DIC. 2005

Primer grado: NISTAGMUS POSTROTACIONAL DISCRETO, INCOORDINACION MOTORA LEVE  (DISMETRIA), ALIENTO ALCOHOLICO.

Segundo grado: NISTAGMUS POSTROTACIONAL EVIDENTE, INCOORDINACION MOTORA MODERADA (ADIADOCOCINESIA), ALIENTO ALCOHOLICO, DISARTRIA, ALTERACION DE LA CONVERGENCIA OCULAR

Tercer grado: NISTAGMUS ESPONTANEO O POSTROTACIONAL LEVE.ALIENTO ALCOHOLICO.DISARTRIA.ALTERACION DE LA CONVERGENCIA OCULAR.INCOORDINACION MOTORA SEVERA. AUMENTO DEL POLIGONO DE SUSTENTACION.COMPROMISO MENTAL O NEUROLOGICO.

Alcohol metílico: CEFALEA INTENSA  +VISION BORROSA+ABDOMEN AGUDO

Consumo reciente de opiáceos: EUFORIA INICIAL. APATIA. AGITACIÓN O INHIBICION PSICOMOTORA.ALTERACION DE LA CAPACIDAD DE JUICIO DE ACTIVIDAD LABORAL O SOCIAL.MAREOS NAUSEAS Y VOMITOS-

Escopolamina: Visión borrosa, midriasis, resequedad en mucosas, piel caliente, seca, enrojecida, taquicardia, hipertermia, pérdida de la memoria anterógrada, disartria, incoordinación motora y dificultad para la marcha. ALUCINACIONES-DELIRIO Y AGRESIVIDAD .

Sustancias estimulantes: COCA Y SUS DERIVADOS

ANFETAMINAS

MEZCLA A BASE DE TABACO, MENTOL.

Cocaina: Euforia, afectividad embotada, hiperalerta, hipervigilancia, ansiedad, tensión, comportamientos estereotipados, deterioro de la capacidad de juicio.

Taquicardia o bradicardia, midriasis, aumento y luego disminución de la tensión arterial, hiperreflexia, hipertermia.Ideación paranoide-Alucinaciones.

Sustancias aluciogenas: HONGOS.LSD.DROGAS DE DISEÑO.YAGÉ, YOPO Y OTROS. DISTORSION DE LAS IMPRESIONES SENSORIALES, DANDO LUGAR A ILUSIONES, ALUCINACIONES Y OTROS

Sustancias con efectos mixtos: EXTASIS. CANNABINOIDES. ANTIDEPRESIVOS

Conclusiones: Habiendo efectuado y registrado el análisis de la información integrada, obtenida a partir de los documentos enviados por la autoridad, la entrevista realizada al examinado y el examen clínico, se concluye EMBRIAGUEZ NEGATIVA.

Habiendo efectuado y registrado el análisis de la información integrada, obtenida a partir de los documentos enviados por la autoridad, la entrevista realizada al examinado y el examen clínico, se concluye: EMBRIAGUEZ ALCOHÓLICA POSITIVA y se indica el grado de embriaguez.

Habiendo efectuado y registrado el análisis de la información integrada, obtenida a partir de los documentos enviados por la autoridad, la entrevista realizada al examinado y el examen clínico y se sospecha que la embriaguez es debida a otras sustancias distintas al alcohol, se concluye:  EMBRIAGUEZ POSITIVA DE ETIOLOGÍA POR ESTABLECER.

Si se realiza el análisis de la información integrada y se sospecha que es debida  por alcohol etílico y/o por consumo combinado de sustancias y se considera pertinente realizar pruebas paraclínicas antes de emitir una conclusión, se concluye:  EN ESTUDIO.

Si el lapso es inferior a 24 horas: Ante un diagnóstico clínico, o sospecha de embriaguez por sustancias diferentes al etanol, para establecer la etiología, se tomarán muestras de sangre y orina para análisis de laboratorio.

Entre 24 horas y 4 dias después: Sólo se debe tomar muestra de orina para análisis de otras sustancias psicoactivas diferentes al alcohol.

Despues de 4 dias: No es recomendable tomar muestras para aclarar una sospecha clínica de embriaguez, ni para establecer la etiología de una embriaguez diagnosticada clínicamente. Asegurarse que el consentimiento libre e informado para la realización del examen ha sido documentado, en particular en lo relativo a “la extracción de sangre y otras muestras biológicas o fluidos corporales necesarios para la realización de pruebas paraclínicas complementarias”

Registrar en el informe pericial lo relativo a las muestras tomadas para estudio toxicológico.