Diapositivas del tema.
TRAUMA DE TORAX
EVALUACION INICIAL
Deben verificarse las lesiones que amenazan la vida: obstruccion de la via aerea, neumotorax a tension, neumotorax abierto, herida aspirante de torax,hemotorax masivo, torax inestable con contusion pulmonar, taponamiento cardiaco. se inicia manejo de la via aerea con control de la columna cervical, extrayendo cuerpos extraños y detectando fracturas maxilofaciales y mandibulares, ruptura de laringe,traquea y columna cervical. Evaluar y explorar funcion de los pulmones, de la pared toracica y del diafragma. Vrificar si tiene respiracion toracica o abdominal y su frecuencia, auscultar para identificar el estado del intercambio aereo en los pulmones y mediante percusion se define la presencia de aire o sangre en la cavidad pleural, se palpan las lesiones de torax que puedan comprometer la ventilacion.
El manejo definitivo de la via aerea se establece por ventilacion oro y nasotraqeueal o via aerea quirurgica o traqueostomia. A todo paciente traumatizado se le debe suministrar oxigeno. la mejor manera de evaluar la reanimacion es con la medicion de los parametros fisiologicos como frecuencia respiratoria, pulso, gases arteriales, oximetria y temperatura.
Luego de realizar la reanimacion se inicia el ABC y la exploracion del torax se realiza una anamnesis con base a las circunstancias del accidente, antecedentes personales, alergias, medicamentos , enfermedades, ultimo alimento, ultima miccion, vomitos,l entre otros.
Trauma cerrado: producido por impacto que produce daño tisular que es directamente proporcional a la intensidad, duracion y velocidad de la fuerza aplicada e inversamente proporcional al area sobre la cual se aplica o desaceleracion en choques de vehiculos o caidas de alturas. El ser humano tolera desaceleraciones de 1300g/s y con duracion menor de 0.25s.
Trauma abierto: lesiones por arma de fuego, arma blanca o empalamientos hay que determinar la region anatomica, los organos que se encuentran en la vecindad del trayecto y la velocidad del proyectil. en las armas de fuego se establece que los que tienen velocidad inferior a 750 m/s son de baja velocidad , se usan en la vida civil y tienen un efecto minimo de cavitacion o sea de formar una cavidad transitoria en el parenquima vecino al trayecto y superior a este valor son de alta velocidad que son armas de guerra y generan un efecto cavitario importante. las heridas por proyectil pueden ser no penetrantes, penetrantes y trasnfixiantes.
Examen fisico
| Inspeccion | paredes anterior y posterior para identificar neumotorax abierto y segmentos inestables. |
| Palpacion | zonas dolorosas, fracturas costales, esternales, claviculares. Contusiones y hematomas |
| Percusion | matidez/timpanismo |
Auscultacion | ausencia de MV en pulmon anterosuperior: neumotorax ausencia de MV en base de cara posterior: hemotorax ausencia de MV+Choque: neumotorax a tension. |
Modalidades de compromiso de la via aerea
Puede ser repentino o insidioso, completo o parcial, progresivo o recurrente. el paciente inconsciente con lesion encefalocraneana, obnubilado por alcohol o drogas y el que tiene lesiones toracicas puede tener compromiso del esfuerzo ventilatorio y se intuban para: establecer via aerea, administrar oxigeno suplementario, apoyar la ventilacion y prevenir la broncoaspiracion. Cuando el paciente habla y tiene palabras apropiadas indica que la via aerea es permeable, la ventilacion esta intacta y la perfusion cerebral es adecuada. La agitacion sugiere hipoxia, la obnubilacion hipercapnia y la cianosis hipoxemia.
Neumotorax
Aqui el espacio pleural esta ocupado por aire que impide la plena expansion del pulmon. puede ser secundario a trauma cerrado o penetrante. frecuentemente se acompaña de hemotorax y debe sospecharse en todo paciente con trauma de torax que tenga disminucion en la ventilacion en un hemitorax con percusion timpanica y enfisema subcutaneo. la mplaca de torax debe ser realizada en todo paciente estable en el que se sospeche neumotorax y sirve tambien para estimar su tamaño. se les ha clasificado en tres grados: I. borde pulmonar por fuera de la linea medio clavicular. II. borde pulmonar a la altura de la linea medioclavicular y III borde pulmonar por dentro de la linea medio clavicular. el tratamiento recomendado es la insercion de un tubo de torax en el quinto espacio intercostal con LAM conectado a trampa de agua. Si es pequeño y asintomatico el neumotorax puede manejarse sin tubo. SI este paciente va a ser sometido a anestesia general debe drenarse con tubo de toracostomia. Se deben tratar todos los neumotorax que en la radiografia muestren dos o mas cm entre el limite del pulmon y la pleura parietal.
El neumotorax por trauma cerrado puede tener varios mecanismos: 1) fracturas costales con lesion del pulmon por un fragmento oseo 2) lesion por desaceleracion que rompe el pulmon 3) compresion aguda que rompe el alveolo 4)aumento de la presion intrapulmonar que provoca ruptura y fuga aerea.
Neumotorax abierto
Son heridas soplantes por las que entra y sale aire con los movimientos respiratorios, por la diferencia de presion entre la atmosfera y la pleura se crea un gradiente que favorece la entrada de aire a la cavidad pleural con el colapso del pulmon que provoca deterioro ventilatorio y hemodinamico, se debe ocluir la herida con gasa o sutura y el paso del tubo de toracostomia por 3 de sus cuatro lados para que haga las veces de valvula para que permita la entrada mas no la salida de aire cuando es una herida muy grande se debe generar ventilacion positiva y llevar a quirofano.
Neumotorax a tension
El aumento progresivo de la presion intrapleural puede ocasionar desviacion mediastinal y compresion de la vena cava con hipotension por bajo gasto e hipoxia debido a un mecanismo de valvula unidireccional. entre sus signos y sintomas encontramos dificultad respiratoria, hipotension, taquicardia, aleteo nasal y agitacion, disminucion del murmullo vesicular y timpanismo a la percusion debe recibir descompresion y toracostomia.
Hemotorax
Presencia de sangre en la pleura puede provenir de la pared toracica de las art intercostales o de la mamaria interna, a su vez heridas de pulmon, corazon, grandes vasos, diafragma y organos abdominales. Al examen fisico ademas de las huellas externas del trauma se deben encontrar hipoventilacion, matidez y disminucion del fremito vocal. los Rx PA y lateral confirman el Dx siempre y cuando el hemotorax sea mayor a 300 cc (borramiento del angulo costofrenico). Si las radiografias se toman en decubito el unico hallazgo sea un velamiento del hemitorax correspondiente. En el trauma cerrado del torax las causas del hemotorax son las fracturas costales con laceraciones de vasos de la pared, las heridas del pulmon por ruptura o laceracion con fragmentos oseos y la ruptura de adherencias pulmonares antiguas. El hemotorax tardio es un problema del trauma cerrado que puede aparecer 2,3 o 5 dias despues del evento traumatico.
Los hemotorax pequeños que solo borran el angulo costofrenico pueden manejarse de manera expectante. Las indicaciones de toracotomia son: drenaje de mas de 1500 cc a la insercion del tubo, drenaje de mas de 200cc/h por 3 h, drenaje de mas de 150cc/h por 6 horas, inestabilidad hemodinamica, sospecha de herida al corazon o grandes vasos.
Siempre se debe tener en cuenta la fuga aerea persistente por los tubos de toracostomia si es de alto debito significa lesion de la via aerea y se debe realizar broncoscopia la cual generalmente se agrava por la ventilacion mecanica y se acompaña de falla en la rexpansion pulmonar. la fuga con pulmon no rexpandido probablemente necesita de un tubo adicional de toracostomia o aumentar la succion pleural y si la fuga aerea esta con pulmon rexpandido pueden deberse a colision intraparenquimatosa del tubo en cuyo caso este debe ser retirado y pasar otro por otro sitio diferente.
Hemotorax coagulado: limpieza quirurgica si hay perdida de voilumen pulmonar del 25% o mas o evidencia de infeccion o niveles hidroaereos.
Empiema: el riesgo aumenta cuando existe expansion incompleta del pulmon, colecciones pleurales no drenadas completamente o hemotorax coagulado. tambien parece aumentar si hay fuga aerea del pulmon hacia la cavidad pleural. las etiologias mas importantes son: infeccion iatrogenica, infecccion directa por heridas penetrantes, infeccion secundaria a lesion de viscera hueca, infeccion de hemotorax coagulado, infeccion hematogena, empiema posneumonico.Lois organismos responsables varian segun el mecanismo de infeccion (S.aureus o streptococos cuando es por el tubo) y BG- en las diseminaciones.
Toracotomia temprana en colecciones pleurales postraumaticas: hemotorax coagulado, colecciones loculadas o tabicadas, colapso pulmonar persistente, niveles hidroaereos y sepsis.
Fracturas costales
el punto mas debil es el angulo posterior y las costillas de la quinta a la novena son als mas frecuentemente fracturadas. El dolor es severo y dura de 3 a 4 semanas. El tratamiento radica en el manejo del dolor de esta manera se previenen la hipoventilacion, la retencion de secreciones pulmonares, atelectasia y neumonia. la atelectasia tiene tres consecuencias fisiologicas mayores: 1) aumenta el cortocircuito intrapulmonar , 2)modifica las defensas inmunes alveolares,3) daño alveolar permanente. Su tratamiento es el alivio del dolor y fisioterapia toracica (respiraciones profundas, espirometria incentiva, presion positiva intermitente y continua, broncoscopia, traqueostomia y minitraqueostomia)
Torax inestable
Se crea un segmento de pared toracica que flota independientemente del movimiento del resto de la pared. Ocurre un movimiento paradojico mediante el cual el segmento se deprime en la inspiracion osea con presion intratoracica negativa y se abomba en la espiracion cuando es positiva. Para que se de se necesitan fracturas de 4 costillas contiguas. La hipoxemia es debido a un aumento del esfuerzo ventilatorio, al dolor que restringe el movimiento de la pared toracica y a la contusion pulmonar asociada. El tratamiento radica en control del dolor, fisioterapia pulmonar agresiva, intubacion, ventilacion mecanica selectiva. El tratamiento quirurgico unicamente se reserva para pacientes con toracotomia por otras causas, gran inestabilidad o ventilacion muy prolongada.
Contusion pulmonar
Puede ser debido a trauma cerrado del torax, explosiones o secundaria al paso de proyectiles de alta velocidad. El daño ocasiona extravasacion y llenado alveolar con globulos rojos, plasma y proteinas lo cual produce hipoventilacion y aumento del cortocircuito. El pulmon contuso es sensible a los grandes volumenes de cristaloides empleados en la reanimacin de pacientes. El tratamiento tiene relacion con el grado de disfuncion pulmonar inicialmente estan indicados el oxigeno, fisioterapia y disminucion de liquidos. La ventilacion mecanica debe considerarse en ancianos, pacientes con multiples contusiones pulmonares o fracturas costales, necesidad de anestesia general, sobrehidratacion anticipada, hipoxemia significativa, enfermedad pulmonar previa, deterioro radiologico progresivo, trauma craneano.
En las indicaciones de toracotomia el objetivo es detener el sangrado o controlar la fuga aerea con el minimo sacrificio de tejido pulmonar . La lobectomia se reserva para lesiones extensas por proyectiles de alta velocidad.La neumonectomia se hace por lesiones hiliares y para control del sangrado. Las indicaciones de toracoscopia son hemorragia persistente 100 a 150 cc/h, fistulo broncopleural persistente, hemotorax retenido o coagulado, sospecha de heridas asociadas en pericardio, mediastino, diafragma.
Trauma del diafragma
Su lesion es denominada trauma toracoabdominal y el paso de visceras abdominales a la cavidad toracica a traves de una herida traumatica se denomina hernia diafragmatica traumatica. Las lesiones traumaticas y las hernias del diafragma son mas frecuentes del lado izquierdo en el lado derecho el higado en contacto con la superficie frenica evita el desplazamiento de las visceras hacia el torax sin embargo en presencia de grandes lesiones el higado se puede desplazar al torax.
Mecanismos de lesion.
Heridas penetrantes: especialmente en region toracoabdominal y esta comprendida entre el reborde costal inferior y una linea imaginaria que va desde el cuarto espacio intercostal anterior hasta el vertice de la escapula.
Trauma cerrado: la ruptura del diafragma ocurre por un aumento subito de la presion intraabdominal y la region posterolateral izquierda es la que se lesiona con mayor frecuencia debido a que allo el musculo es hipoplasico. tambien puede ocurrir como fractura de una o mas costillas.
Necrosis inflamatoria del diafragma.
Iatrogenica: vagotomia troncular, insercion de sondas de toracostomia.
Ruptura espontanea.
Fisiopatologia
Su consecuencia directa y la que amenaza la vida del paciente es la herniacion de visceras abdominales al torax. Normalmente la presion intrapleural va de -2cmH2O en espiracion a -10cmH2O en inspiracion y la presion intraabdominal en reposo va desde +2 hasta +10 cm de H2O. cuando existe herida del diafragma esta diferencia de presiones hace que el torax actue como una aspiradora constituyendose asi la hernia diafragmatica. Pueden ocurrir por ello cambios hemodinamicos y respiratorios como hipoxemia por compresion pulmonar y disminucion del llenado capilar del retorno venoso y de la fraccion de eyeccion como consecuencia del desplazamiento de estructuras mediastinales al lado opuesto.
Manifestaciones clinicas: los pacientes pueden presentarse asintomaticos. Con respecto al tiempo de evolucion las hernias diafragmaticas traumaticas se clasifican en agudas/tempranas (horas o dias) o cronicas/tardias(meses o años). En las fases tardias del trauma es posible auscultar ruidos intestinales en el torax . Los signos y sintomas abdominales se presentar cuando hay lesion visceral: dolor, distension abdominal e irritacion peritoneal. .
Estudios diagnosticos: Estudios radiologicos en dos proyecciones:lateral y AP
Rx torax: poca utilidad, mala definicion de la sombra del diafragma, desviacion del mediastino al lado opuesto, cuando se identifican visceras abdominales es diagnostica (1-17%)
Rx contrastado: util para Dx de hernia diafragmatica tardia.
TC: nO TIENE UTILIDAD, solo en trauma cerrado y presnetaciones tardias.
Resonancia nuclear: Produce imagenes axiales, coronales y sagitales. Costosa.
No imagenologicos: Lavado peritoneal, exploracion digital, laparoscopia y toracoscopia(mas sensible y especifica)
Laparotomia: Prueba de oro auqneu ha sido desplazada por toracoscopia y laparoscopia.
Tratamiento
1. ATLS
2. Luego de haber realizado el diagnostico debe hacerse una laparotomia teniendo en cuenta control del sangrado, control de la contaminacion, exploracion de toda la cavidad, reconstruccion anatomica (Abordaje abdominal).
Abordaje por torax (hernia cronica) para librerar adherencias.
Trauma cardiaco penetrante/cerrado y contusion miocardica: Guias Ascofame y libro de la Sociedad Panamericana de Trauma
