Trauma hepático.

El higado es la primera viscera lesionada en traumas cerrados y la segunda despues de intestino en traumatismos penetrantes. Se puede decir que el 80% de las lesiones hepaticas se deben a traumatismo penetrante y solo el 15-20% a traumatismo cerrado. Los signos fisicos que sugieren lesion hepatica son: contusion posterior derecha, fracturas de las costillas inferiores de la 9 a la 12, lesiones penetrantes en hipocondrio derecho desde el cuarto espacio intercostal, flanco y parte superior del abdomen.

Diagnostico 

• En pacientes hemodinamicamente inestables:  Se realiza puncion abdominal minima que puede mostrar salida de sangre roja rutilante lo cual confirma el diagnostico, si resulta negativa se realiza lavado peritoneal diagnostico que es la prueba mas sensible para el hemoperitoneo y es de eleccion en pacientes politraumatizados o inestables.
• En pacientes estables: Se utiliza tomografia abdominal aunque no es de primera eleccion, solo se usa en pacientes candidatos a tratamientos conservadores ya que informa el grado de lesion y orienta hacia el tratamiento, su desventaja es la relacion escasa entre la clasificacion tomografica del daño hepatico y el riesgo subsecuente de hemorragia.

La ecografia se puede usar en ambos tipos de pacientes es sensible para identificar mas de 500 cc de liquido intraperitoneal, es deficiente para clasificar el grado de lesion hepatica.

La arteriografia y la gamagrafia son procedimientos que sirven para identificar complicaciones tardias como las fistulas arteriovenosas, pseudoaneurisma, hemobilia donde puede servir de tratamiento (embolizacion del vaso sangrante).

Anatomia 

Segmentacion hepatica : Las divisiones de los pedículos glissonianos y la interposición entre las venas suprahepáticas dividen al hígado en 8 porciones independientes llamadas segmentos:

•  segmento 1: corresponde al lóbulo de Spiegel y a la parte del hígado situada por delante de la VCI.
• segmento 2: corresponde al sector posterior izquierdo
• segmentos 3 y 4: corresponden al sector anterior izquierdo.
• segmentos 5 y 8: corresponden a la parte inferior del sector anterior derecho (segm. 5) y a la parte superior del sector anterior (segm. 8).
• segmentos 6 y 7: corresponden a la parte inferior del sector posterior del hígado derecho (segm. 6) y a la parte superior del mismo sector (segm. 7).

Tratamiento medico del trauma cerrado de higado

Supone un paciente estable al que se le pueda realizar una tomografia que permita clasificar el grado de la lesion lo cual identifica la magnitud del hemoperitoneo y permite evaluar estructuras intra y extraperitoneales. la amyoria de hemoperitoneos se manejan de manera medica aun cuando tenga LPD positivo ya que mejoran con las medidas de reanimacion. Estos criterios se aceptan en pacientes:

• estables hemodinamicamente, 
• sin signos de irritacion peritoneal, 
• neurologicamente bien y en ausencia de lesiones intrabdominales.
• Que no requieran de mas de 2 unidades de GR para estabilizarlos.
• TC control que muestre cuadro estable o en mejoria.

Ante signos de inestabilidad hemodinamica: LLEVAR A CIRUGIA.

Evaluacion del paciente con herida penetrante abdominal por arma de fuego.

-Tratamiento conservador: Cuando la herida solo es en Hipocondrio derecho y compromete unicamente el higado, el paciente debe mantenerse estable hemodinamicamente, sin fiebre y con tolerancia a la via oral.

-Tratamiento operatorio: Laparotomia por linea media, si existe lesion de la cava retrohepatica o de venas intrahepaticas se puede realizar una esternotomia. Cuando el trauma es grave se debe comprimir rapidamente el higado y si es posible hacer una maniobra de Pringle (compresion digital o con pinza del hilio hepatico a nivel del hiato de Winslow), se recomienda ademas 40 mg de prednisolona como hepatoprotector.Se debe buscar siempre mantener las condiciones hemodinamicas del paciente evitando hipotermia, coagulopatia y la acidosis. Si no se logra mantener se debera realizar control de daños es decir, maniobras rapidas y temporales para controlar la hemorragia y el escape de contenidos gastrointestinales cerrar el abdomen con pinzas de campo y devolver al enfermo a terapia intensiva

Lesiones de tipo I: si esta sangrando se realizan puntos de sutura en U o electrocauterio. Si no estan sangrando no necesitan tratamiento.

Lesiones de tipo II: Controlar el sangrado mediante ligacion de vasos sanguineos rotos, puntos en U, solo requieren detener hemorragia los hematomas que estan agrandandose.

Lesiones de tipo III: Requieren de movilizacion del hogado para comprimirlo manualmente y precisan de la maniobra de Pringle. Localizar la lesion y suturarcon fragmentos de teflon para no desgarrar la capsula.

Lesiones de tipo IV: Extensa movilizacion del higado, control de hemorragia, medidas de reanimacion, estabilizar hemodinamicamente al paciente.Suturas y taponamiento de lesiones con segmentos de epiplon vascularizado inclusive cuando la capsula se ha desprendido.

Lesiones de tipo V: Resecar o debridar porciones de higado, ligadura individual de vasos, suturas en U,parche de epiplon. Solo se debe resecar cuando: 1. Este metodo es la unica manera de controlar la hemorragia, 2.  Cuando existe disrupcion o daño casi total de un segmento o lobulo hepatico. 3. Cuando no se pueden empaquetar los espacios perihepaticos.

Lesiones tipo VI: Son fatales.

Complicaciones

• Sangrado posoperatorio: Se manifiesta a partir del segundo dia a traves del incremento en la produccion de los drenes o por distension abdominal, hipotension y disminucion del hematocrito.Si el paciente esta en choque llevar a cirugia y si continua inestable se lleva a arteriografia para hacer embolizacion de sitios sangrantes.
• Hemobilia: Siempre que el paciente presente hemorragia del tracto gastrointestinal luego de un trauma hepatico hay que sospechar hemobilia. Se acompaña de dolor en hipocondrio derecho e ictericia.Su tratamiento es arteriografia con embolizacion.
• Complicaciones septicas: Abscesos subfrenicos,intrahepaticos, subhepaticos y raramente intraabdominales.
• Fistulas biliares: Se dan con drenajes mayores de 300 cc por dia y se requiere fistulografia.
• Hematoma subcapsular: Dolor en hipocondrio derecho y hepatomegalia, se requiere cirugia si se rompe o hay hemorragia activa.