sábado, 29 de diciembre de 2012

Cáncer de mama.


Resumen sociedad española de oncologia medica.

 Las mamas son una pareja de órganos glandulares característicos de los mamíferos. Internamente son glándulas sudoríparas modificadas para producir leche.

La glándula mamaria consta de dos elementos fundamentales:
  • Los acinos glandulares o lóbulos glandulares, donde se encuentran las células productoras de leche. 
  • Los ductos, un conjunto de estructuras tubulares que confluyen en canalículos (conductos más grandes) que terminan en los conductos galactóforos, dilataciones ductales a modo de reservorios situados inmediatamente después del pezón, formados por un epitelio escamoso. Estos conductos se encargan de llevar la leche desde los lóbulos glandulares hasta el pezón. El pezón está en el centro de un área oscura llamada areola.
En la base del complejo areola-pezón, se localizan las células mioepiteliales, rodeadas de fibras musculares radiales que permiten la salida de la leche ante ciertos estímulos.
El resto del seno está compuesto por tejido conjuntivo (colágeno y elastina) y tejido adiposo (grasa), además de vasos arteriales y venosos y nervios.
Además, las mamas tienen también vasos linfáticos que van a unos órganos pequeños redondos, los ganglios linfáticos, que tienen como función la protección, atrapan bacterias, células tumorales y otras sustancias nocivas (los vasos y ganglios linfáticos están presentes por todo el cuerpo).
El drenaje linfático de las mamas se produce fundamentalmente a los ganglios linfáticos axilares.
Mama

El cáncer de mama consiste en la proliferación acelerada e incontrolada de células del epitelio glandular. Son células que han aumentado enormemente su capacidad reproductiva.
Más del 99% de los casos ocurre en mujeres.
Los tipos más frecuentes de tumores de la mama son el carcinoma ductal, si ocurre en los conductos, y el carcinoma lobulillar, si ocurre en los lóbulos glandulares. 
El cáncer de mama es el tumor más frecuente en la mujer, representa el 20-30% y continúa siendo la primera causa de muerte por cáncer en mujeres europeas.
La edad de máxima incidencia está por encima de los 50 años, pero aproximadamente un 6% se diagnostica en mujeres menores de 35 años. En Europa, el pronóstico es relativamente bueno con una supervivencia a 5 años del 77%
Con respecto a la etiología del cáncer de mama, todavía no está aclarada aunque sí se han identificados ciertos factores de riesgo:
  • Edad: el riesgo aumenta al aumentar la edad. La mayoría de casos ocurre en mujeres mayores de 60 años
  • Raza: más frecuente en mujeres de raza blanca
  • Alcohol: su consumo excesivo aumenta el riesgo.
  • Aparición temprana de la primera regla
  • Menopausia tardía
  • Historia familiar: aumenta el riesgo si un familiar de primer grado (madre, hermana o hija) ha padecido la enfermedad. Si la enfermedad apareció en familiares más lejanos, el riesgo es menor.
  • Antecedentes personales: una mujer que ha tenido cáncer de mama, tiene más riesgo de padecer otro cáncer en la mama contralateral. 
  • Enfermedades previas de la mama: algunas enfermedades de la mama como la hiperplasia atípica o el carcinoma lobulillar in situ pueden aumentar el riesgo.
  • Primer embarazo tardío
  • Nuliparidad (ausencia de embarazo).
  • Terapia hormonal sustitutiva prolongada: Durante el tratamiento hormonal sustitutivo existe un mayor riesgo de carcinoma de mama, si bien depende de los tipos de preparados, y vuelve al riesgo habitual una vez que cesa el tratamiento.
Del total de tumores malignos de mama, sólo el 5-10% son hereditarios (una historia familiar de cáncer de mama, no implica necesariamente que sea hereditario).
Los criterios para el diagnóstico clínico de un cáncer de mama-ovario hereditarios del Grupo de Trabajo de la Sociedad Española de Oncología Médica son:
• Un caso de cáncer de mama en una mujer de 40 años o menor. 
• Diagnóstico de cáncer de mama y ovario en la misma paciente. 
• Dos o más casos de cáncer de mama, uno de los cuales es bilateral o en una mujer menor de 50 años 
• Un caso de cáncer de mama en mujer de menos de 50 años o bilateral, y un caso de cáncer de ovario en familiares de primer o segundo grado. 
• Tres casos de cáncer de mama y ovario (al menos 1 caso de ovario) en familiares de primer o segundo grado. 
• Dos casos de cáncer de ovario en familiares de primer o segundo grado. 
• Un caso de cáncer de mama en varón y al menos 1 familiar de primer o segundo grado con cáncer de mama u ovario.

Le recomendamos que contacte con su Oncólogo médico o Unidad de Consejo Genético en caso de cumplir con alguno de los criterios anteriores.
Es importante saber que la mayoría de mujeres con factores de riesgo no padecen la enfermedad, y que la mayoría de mujeres con cáncer de mama no tienen factores de riesgo (excepto el envejecimiento).
Si piensa que tiene algún factor de riesgo, debe compartir su preocupación con su médico que le aconsejará sobre pautas de actuación
Puesto que está demostrado que el tratamiento del cáncer de mama es más efectivo cuanto más pronto sea diagnosticado, se están poniendo en marcha campañas de detección precoz o cribado, es decir, pruebas para detectar el cáncer en situación temprana, antes de que de síntomas.
Los programas de cribado mediante mamografía consiguen una disminución en la mortalidad por cáncer de mama.
De la mayoría de los análisis y estudios en este campo, hoy en día, se concluye que la realización de mamografías periódicas en mujeres de 50 a 69 años, conduce a una disminución del riesgo de morir por cáncer de mama.
En mujeres más jóvenes se aconseja un análisis personalizado por el notable aumento de falsos positivos.
El signo más frecuente es la aparición de un nódulo (bulto) en la mama, normalmente no doloroso. A veces se observan cambios en el color de la piel o retracción de la misma, sobre todo del pezón.
Otro signo que puede aparecer es la secreción por el pezón.
Cuando la afectación axilar es importante, puede notarse un bulto en la axila de tamaño variable.
Si notase alguno de estos síntomas, debe consultar con su ginecólogo o cirujano para que lo valore e inicie un estudio más profundo si lo considera apropiado.
Cuando existe una sospecha de cáncer de mama bien por la exploración física (tanto por la paciente como por un médico) o bien por una mamografía de rutina, se inicia un estudio que puede necesitar una o varias de las siguientes pruebas:
  • MAMOGRAFÍAS: son imágenes de rayos X que detectan zonas anómalas en la mama. No tienen un 100% de fiabilidad por lo que pueden dar imágenes sospechosas que finalmente no sean malignas (falsos positivos) o dejar de diagnosticar algún tumor maligno (falsos negativos). Todas las pruebas de imagen requieren una confirmación histológica (análisis del tejido bajo el microscopio) que dé el diagnóstico definitivo.
  • ECOGRAFÍA: técnica que utiliza los ultrasonidos para producir una imagen y que puede distinguir lesiones quísticas (rellenas de líquido, normalmente no tumorales) de lesiones sólidas (más sospechosas). Muchas veces esta técnica resulta complementaria a la mamografía.
  • RESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEAR (RMN): es una exploración radiológica que utiliza la acción de un campo electromagnético para la obtención de imágenes. Puede ser complementaria a las otras dos técnicas o utilizarse para estudiar otras partes del cuerpo como la médula espinal o el cerebro.
  • BIOPSIA: consiste en la extracción de una muestra del tejido de la zona sospechosa para analizarlo en el microscópico y poder determinar las características benignas o malignas del mismo, así como el tipo de células tumorales, el grado de agresividad de las mismas y algún otro parámetro de interés a la hora de tomar decisiones sobre el tratamiento.
Hay varias formas de conseguir la muestra. El cirujano y en algunas ocasiones el radiólogo decidirán cuál es la más conveniente en cada caso según la exploración física y las pruebas de imagen previas.
  • PAAF (punción aspiración con aguja fina). Puede hacerse por palpación directa o guiada por ecografía. La muestra extraída puede ser suficiente para el diagnóstico de cáncer.
  • BAG (biopsia con aguja gruesa). La muestra obtenida mediante esta técnica es mayor.
  • BIOPSIA QUIRÚRGICA. La que se realiza en quirófano. Puede ser:
    • Incisional, cuando se extirpa una parte de la zona sospechosa
    • Excisional, cuando se extirpa toda la zona sospechosa.
A veces, cuando la zona sospechosa sólo se ve en pruebas de imagen (y no hay alteraciones en la exploración física), se marca la zona sospechosa con una aguja guiada por alguna técnica de imagen para que pueda ser identificada por el cirujano.

Otras pruebas

A veces pueden ser necesarias otras pruebas para comprobar si el tumor se ha extendido a otras partes del cuerpo.
  1. RADIOGRAFÍA DE TÓRAX: normalmente se realiza antes de la cirugía y sirve para descartar afectación pulmonar por el tumor.
  2. ECOGRAFÍA ABDOMINAL: imagen del abdomen, conseguida utilizando ultrasonidos. Se utiliza para valorar el hígado y resto de estructuras abdominales.
  3. GAMMAGRAFÍA ÓSEA: es un examen que detecta áreas de aumento o disminución en el metabolismo de los huesos y se utiliza entre otras cosas para valorar si el tumor se ha extendido a los huesos. 
  4. TAC (tomografía por emisión de positrones): es una técnica de rayos X con la que se visualizan distintas áreas del cuerpo. Se utiliza para valorar la extensión del tumor a otros órganos y sólo se considera necesaria en algunos casos.
  5. PET (tomografía por emisión de positrones por sus siglas en inglés): se realiza inyectando un fármaco radioactivo (habitualmente azúcar radioactivo) que luego se mide. Las células tumorales consumen mayor cantidad de glucosa que las células sanas y esto es lo que se detecta. Presenta falsos positivos con relativa frecuencia y no suele utilizarse de rutina.
El diagnóstico definitivo de cáncer de mama lo establece el especialista en anatomía patológica al observar células malignas bajo el microscopio a partir de la muestra remitida por el cirujano.
El patólogo analiza varios aspectos de la pieza que recibe y así define el tumor y establece sus factores pronósticos (factores que determinan el riesgo de recaída o diseminación de la enfermedad):
  1. Tamaño tumoral: cuanto mayor sea el tumor más riesgo tiene de recidiva
  2. Tipo histológico: depende de las células de las que derive el tumor.
    1. Carcinoma ductal: es el tipo más frecuente (80%) y deriva de los conductos por donde fluye la leche.
    2. Carcinoma lobulillar: deriva de las células del lóbulo (donde se produce la leche).
      1. Grado histológico: describe el grado de diferenciación (maduración) de las células del tumor. Las que son más diferenciadas (grado I), son más maduras y menos agresivas en oposición a las menos diferenciadas (grado III).
      2. Afectación ganglionar: El número de ganglios afectados es el factor pronóstico más importante de forma que cuanto mayor es el número de ganglios afectos, mayor es el riesgo de que el tumor vuelva a dar problemas en el futuro. Por ello, cuando se opera un cáncer de mama es fundamental el análisis de los ganglios linfáticos de la axila puesto que se considera el primer sitio de extensión del tumor.

        Una opción para evaluar los ganglios es la técnica del ganglio centinela (ver en sección de tratamiento) que permite conservar la mayoría de los ganglios axilares para evitar complicaciones secundarias debidas a la extirpación de toda la cadena ganglionar.
      3. Receptores hormonales: el patólogo analiza si las células del tumor presentan receptores para dos tipos de hormonas, los estrógenos y la progesterona. Esto tiene su interés porque confieren cierto mejor pronóstico y porque indica que las pacientes que los tienen pueden responder a la terapia hormonal.
      4. HER-2 (receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano): es una proteína que participa en el crecimiento de las células. Está presente en células normales y en la mayoría de los tumores, pero en un 15-20% de los tumores de mama se encuentra en concentraciones elevadas y esto confiere al tumor mayor agresividad. Estos tumores con sobreexpresión de HER-2 son con mucha frecuencia sensibles al tratamiento con el anticuerpo monoclonal trastuzumab
El tratamiento y el pronóstico del cáncer de mama dependen en gran medida del estadio (etapa del desarrollo) en que se encuentra el tumor.
La estadificación se basa en el tamaño del tumor y su extensión a los ganglios linfáticos regionales o a otras partes del cuerpo. Muchas veces no se sabe la extensión hasta después de la cirugía y el análisis del patólogo.
El cáncer se disemina por el cuerpo de tres maneras:
  • A través del tejido. Invade el tejido normal que lo rodea
  • A través del sistema linfático. Circula por los vasos linfáticos hasta otros lugares del cuerpo.
  • A través de la sangre. Invade las venas y capilares y circula por la sangre a otros lugares del cuerpo.
El sistema TNM atendiendo al tamaño el tumor (T), la afectación ganglionar (N) y la presencia o no de metástasis a distancia (M) permite estadificar la enfermedad :


Estadio 0 o carcinoma in situ:

  • Carcinoma lobulillar in situ: lesión en la que hay células anómalas en el revestimiento del lobulillo. Raramente se convierte en cáncer invasor pero aumenta el riesgo de padecer cáncer de mama tanto en la mama de la lesión como en la contralateral.
  • Carcinoma ductal in situ o carcinoma intraductal: lesión en la que hay células anómalas en el revestimiento de un conducto. No es una lesión invasiva pero si se deja evolucionar, puede convertirse en un carcinoma infiltrante o invasor.


Estadio I. El tumor mide menos de 2cm y no se ha diseminado fuera de la mama.



Estadio II. Incluye cualquiera de los siguientes:

  • El tumor mide menos de 2cm pero ha afectado a ganglios linfáticos de la axila.
  • El tumor mide de 2 a 5cm (con o sin diseminación ganglionar axilar).
  • El tumor mide más de 5cm pero no ha afectado a los ganglios linfáticos axilares


Estadio III. Localmente avanzado. A su vez se divide en:

  • Estadio IIIA. Incluye los siguientes:
    • El tumor mide menos de 5cm y se ha diseminado a los ganglios linfáticos axilares de forma palpable o a los ganglios situados detrás del esternón. 
    • El tumor mide más de 5cm y se ha diseminado a los ganglios linfáticos axilares o a los ganglios situados detrás del esternón .
  • Estadio IIIB. Es un tumor de cualquier tamaño que afecta a la pared del tórax o a la piel de mama.
  • Estadio IIIC. Es un tumor de cualquier tamaño con:
    • Afectación de más de 10 ganglios axilares.
    • Afectación de ganglios axilares y de ganglios situados detrás del esternón.
    • Afectación de ganglios situados por debajo o por encima de la clavícula.


Estadio IV. El tumor se ha diseminado a otras partes del cuerpo.

  • Cáncer inflamatorio de mama: El tumor se ha diseminado hasta la piel de la mama que aparece enrojecida, hinchada y caliente. Esto se produce porque las células tumorales bloquean los vasos linfáticos de la piel. A veces puede tener una apariencia de hoyos que se compara con la “piel de naranja”. Puede estar en estadio IIIB, IIIC o IV.

El tratamiento del cáncer de mama es multidisciplinar (abarca varias especialidades) y se fundamenta en tres pilares: la cirugía, la terapia sistémica y la radioterapia.
Tras el diagnóstico del tumor, se discuten las distintas posibilidades de tratamiento con la paciente para elegir la mejor opción de forma personalizada. Algunas veces hay decisiones que no pueden tomarse hasta después de la cirugía.
Consiste en la extirpación del tumor y de los ganglios linfáticos (linfadenectomía) para ser analizados. Hay varias opciones:

1.- Cirugía conservadora: se extirpa el tumor pero no la mama

Tras este tipo de cirugía, debe completarse el tratamiento con radioterapia con objeto de eliminar las células neoplásicas que pudieran quedar tras la cirugía en la mama.
  • Lumpectomía: se extirpa la masa tumoral y una pequeña cantidad de tejido normal de alrededor.
  • Mastectomía parcial: se extirpa parte de la mama, la que contiene la masa y parte del tejido sano. También se llama mastectomía segmentaria.
La posibilidad de realizar una cirugía conservadora depende de varios factores como la localización del tumor, el tamaño del tumor y de la mama o los deseos de la paciente.

2.- Cirugía radical: se extirpa la mama que contiene el tumor

  • Mastectomía simple: se extirpa la mama y un número de ganglios linfáticos axilares.
  • Mastectomía radical modificada: se extirpa la mama que contiene el tumor incluyendo el revestimiento de los músculos pectorales así como la mayoría de los ganglios linfáticos axilares.
  • Mastectomía radical (tipo Halsted): se extirpa la mama así como los músculos pectorales y los ganglios linfáticos (más agresiva, cada vez menos utilizada por las secuelas que deja).
En las pacientes en las que se realiza mastectomía se puede considerar la reconstrucción de la mama. Se puede hacer en el momento de la mastectomía o después y puede realizarse con el propio tejido de la paciente (no de la mama) o mediante el uso de implantes.
La decisión sobre el tipo de cirugía se toma teniendo en cuenta varios factores. Por una parte, las características del tumor (su tamaño, su localización o si es o no multicéntrico, es decir si hay o no más de un foco de tumor) y por otra los deseos de la paciente. Es una decisión consensuada entre la paciente y el cirujano
Además, a las pacientes se les extirpa un número de ganglios linfáticos axilares para ser analizados. Este procedimiento se puede hacer a la vez o en un segundo tiempo. Esto se conoce como linfadenectomía y es fundamental para poder estadificar el tumor.
Esta técnica puede tener algunos efectos secundarios:
  • Adormecimiento temporal o permanente de la cara interna del brazo
  • Limitación temporal de los movimientos del brazo y del hombro
  • Hinchazón de la mama y del brazo, se conoce como linfedema
La alternativa a la linfadenectomía es hacer la técnica del ganglio centinela
El ganglio centinela es el primer ganglio que recibe el drenaje linfático del tumor y por tanto, es el primer ganglio linfático donde es posible que el tumor se disemine.
Se localiza inyectando una sustancia radioactiva o un tinte azul cerca del tumor. Esta sustancia fluye a través de los conductos linfáticos hasta los ganglios linfáticos
El procedimiento consiste en extraer el primer ganglio linfático que recibe esta sustancia y analizar si está afectado por el tumor. Si no se detectan células tumorales, no hará falta extraer más ganglios y así se evita la linfadenectomía y sus posibles complicaciones. En el caso de que exista afectación del ganglio centinela por el tumor, debe hacerse la linfadenectomía (a veces en el mismo acto quirúrgico y otras en un segundo tiempo).
El índice de concordancia de esta técnica es del 97% (es decir que tiene un porcentaje aproximado de falsos negativos del 3%) y requiere un buen conocimiento de la técnica por parte del equipo quirúrgico.
Esta técnica no se puede utilizar en las siguientes situaciones:
  1. Lesiones multicéntricas (varias lesiones distribuidas por la mama)
  2. Tamaño tumoral igual o superior a 5 cm
  3. Ganglios axilares o supraclaviculares palpables
  4. Pacientes con intervenciones previas en la mama con cicatrices que puedan alterar el drenaje linfático
  5. Mujeres embarazadas
  6. Pacientes que no otorguen el consentimiento
Radioterapia
Se basa en el uso de rayos X de alta energía u otros tipos de radiación para destruir células tumorales o impedir que crezcan.

1.- Como tratamiento adyuvante

Se utiliza como complemento a la terapia local (adyuvante) para eliminar las posibles células tumorales que hayan podido quedar tras la cirugía. Tras una mastectomía hay casos en los que también está indicada con el mismo fin, o tras la linfadenectomía para completar el tratamiento de la axila cuando hay un cierto número de ganglios aislados afectados por el tumor. Las indicaciones de radioterapia tras mastectomía y linfadenectomía son: tumores de más de 5 cm, tumores próximos al borde quirúrgico o si existe afectación ganglionar.

2.- Como tratamiento paliativo

Se utiliza para aliviar síntomas como el que produce la afectación ósea, ganglionar o cerebral por una metástasis.

Tipos de radioterapia:

  • Radioterapia externa. Una máquina fuera del cuerpo envía radiación al área donde está el tumor.
  • Radioterapia interna o braquiterapia. Se usa una sustancia radiactiva sellada en agujas, alambres o catéteres que se colocan en la zona tumoral.
Como efectos secundarios puede producir hinchazón local, alteraciones de la piel tipo quemadura y cansancio. Estos efectos desaparecen en unos meses. Algunas veces hay una disminución del tamaño del seno y se muestra más firme.
La terapia sistémica es aquella que afecta a todo el organismo en contraste con un tratamiento local como es la cirugía o la radioterapia. 
La terapia sistémica se administra o bien vía intravenosa o bien vía oral por lo que se distribuye a todos los órganos. Este tipo de terapia tiene su papel tanto en la enfermedad en estadio precoz (adyuvante) como cuando la enfermedad se presenta de forma diseminada o metastásica. 
Incluso en etapas iniciales de la enfermedad, las células tumorales pueden propagarse a través de la sangre. No son detectables por su pequeño tamaño, pero si se dejan evolucionar pueden producir metástasis en otras partes del cuerpo.
A mujeres sin evidencia de enfermedad tras la cirugía pero con cierto riesgo de diseminación, se les administra terapia sistémica adyuvante (complementaria a la cirugía). El objetivo de este tratamiento, es disminuir el riesgo de propagación de la enfermedad destruyendo las células malignas que no hayan sido detectadas.
El tratamiento sistémico incluye la quimioterapia, la hormonoterapia y las terapias dirigidas.
La decisión sobre si está indicada la quimioterapia adyuvante depende del riesgo de diseminación que tiene el tumor. Esta valoración se hace atendiendo a los factores pronósticos que analiza el patólogo: tamaño tumoral, afectación o no de los ganglios axilares, etc.
En algunas ocasiones, se puede plantear la realización de test genéticos para ayudar a tomar la decisión sobre la necesidad o no de quimioterapia adyuvante. Estos test ayudan a determinar el riesgo de recurrencia basándose en el perfil genético del tumor y se utilizan fundamentalmente en pacientes con tumores sin afectación ganglionar, con receptores hormonales positivos y HER2 negativo.
Hay varios esquemas de tratamiento quimioterápico adyuvante, la mayoría son combinaciones de fármacos que pueden incluir antraciclinas y en ocasiones también taxanos.
Con respecto a la utilización de tratamiento hormonal, éste sólo se plantea si el crecimiento del tumor era dependiente de hormonas (si tenía receptores hormonales positivos). Habitualmente el tratamiento hormonal se da tras finalizar la quimioterapia y suele durar 5 años. Para las mujeres premenopáusicas, el fármaco elegido es el tamoxifeno y para las postmenopáusicas, suele pautarse un inhibidor de la aromatasa.
En cuanto a la terapia dirigida en el tratamiento adyuvante (trastuzumab), sólo es útil si el tumor tenía la expresión aumentada de la proteína Her2. El trastuzumab suele administrarse durante un año.
Quimioterapia Neoadyuvante
Es la quimioterapia que se administra previa a la cirugía fundamentalmente en dos situaciones.
  • En tumores localmente avanzados, es decir, que por su tamaño o por sus características no son operables de entrada. La quimioterapia se utiliza para disminuir el tamaño del tumor y hacer posible una cirugía completa.
  • En tumores que aunque son operables de entrada, no permitirían una cirugía conservadora en una paciente que lo desease. La quimioterapia se utiliza para disminuir el tamaño del tumor y así hacer factible esa cirugía conservadora.
Está demostrado que el resultado de dar la quimioterapia antes o después de la cirugía es el mismo en cuanto a supervivencia.
Además, esta opción de tratamiento puede darnos más información sobre cómo se comporta el tumor frente a la quimioterapia, si es o no sensible a ella. Por ejemplo, el hecho de que un tumor desaparezca completamente con la quimioterapia hasta el punto de que tras la cirugía el patólogo no encuentre células tumorales en la pieza al analizarla con el microscopio, se considera un factor de muy buen pronóstico a largo plazo.
Cuando se administra quimioterapia neoadyuvante, es recomendable marcar el tumor con algún material radiopaco para que al hacer la cirugía, el cirujano no tenga dificultades para la extirpación si el tumor disminuye mucho de tamaño o si desaparece.
Con respecto al tratamiento utilizado, los fármacos son básicamente los mismos que para la quimioterapia adyuvante y en el caso de tumores HER2 positivos debe considerarse añadir trastuzumab.

ESTADIOS I, II, IIIA Y IIIC OPERABLE

  • Cirugía conservadora o mastectomía más extirpación de los ganglios axilares o mediante la técnica del ganglio centinela.
  • Quimioterapia adyuvante si los factores de riesgo lo aconsejan. Habitualmente la quimioterapia adyuvante se da de forma intravenosa en ciclos y dura entre 4-6 meses, dependiendo del esquema elegido. Los esquemas más comunes incluyen antraciclinas (doxorrubicina o epirrubicina) y taxanos (paclitaxel o docetaxel).
    • Radioterapia adyuvante si se hizo cirugía conservadora o las características del tumor así lo aconsejan.
    • Hormonoterapia adyuvante si el tumor era de dependencia hormonal. El tratamiento varía si la paciente es premenopáusica en cuyo caso se prescribe tamoxifeno o postmenopaúsica. En este caso se pueden prescribir los inhibidores de la aromatasa. Habitualmente el tratamiento dura 5 años y es oral.
    • Trastuzumab adyuvante durante 1 año si el tumor era Her2 positivo. El trastuzumab se puede administrar a la vez que la radioterapia y que algunos esquemas de quimioterapia y durante la hormonoterapia.

ESTADIO IIIB Y IIIC NO OPERABLE

  • Quimioterapia con intención neoadyuvante. Se pautan entre 3 y 6 meses de tratamiento con quimioterapia y si hay respuesta posteriormente se plantea la cirugía.
  • Radioterapia tras la cirugía.
  • Hormonoterapia si procede
  • Trastuzumab tanto neoadyuvante como adyuvante si el tumor era Her2 positivo.

ESTADIO IV

Se considera estadio IV cuando el tumor se ha extendido fuera de la mama. Esto puede ocurrir durante el seguimiento de un cáncer de mama inicialmente limitado y tratado como tal, o puede aparecer de inicio.
Cuando el cáncer de mama se extiende a otros órganos, las posibilidades de curación son prácticamente nulas y el objetivo del tratamiento es la cronificación de la enfermedad y la paliación de los síntomas.
El tratamiento más importante en este estadio es el tratamiento sistémico (quimioterapia, hormonoterapia y terapias dirigidas) y la elección sobre uno u otro depende tanto de factores que afectan al tumor como a características de la paciente incluyendo sus deseos. El arsenal terapéutico es muy amplio en cáncer de mama y la decisión se toma habitualmente entre el oncólogo médico y la paciente.

1.- TRATAMIENTO HORMONAL

Sólo es útil en pacientes con tumores receptores hormonales positivos. Se considera su uso cuando sólo hay enfermedad en los huesos o en tejido blando. También se considera cuando hay afectación de órganos como el hígado o el pulmón pero con poca repercusión clínica (el paciente tiene pocos síntomas derivados de la afectación).
Con respecto al tipo de tratamiento hormonal, es importante tener en cuenta si la mujer es o no postmenopaúsica y si ha recibido tratamiento hormonal previo (por ejemplo como tratamiento adyuvante). 
Para mujeres premenopáusicas una opción es el tratamiento con tamoxifeno, un antiestrógeno que tiene su acción en las células de la mama. Otra opción consiste en bloquear los ovarios con tratamiento médico, quirúrgico o con radioterapia para conseguir que la mujer se comporte como postmenopáusica y poder ser tratada como tal.
Para las mujeres postmenopáusicas el tratamiento hormonal se basa en el uso de inhibidores de la aromatasa. Son medicamentos que bloquean la producción de la transformación de los andrógenos de las glándulas suprarrenales en estrógenos. Entre ellos destacan: el anastrozol, el letrozol y el exemestano. Otros tratamientos hormonales efectivos en estas pacientes son también el tamoxifeno o el fulvestrant (otro tipo de antiestrógeno).
La duración del tratamiento va a depender de la respuesta que se obtenga al mismo y de la tolerancia. Habitualmente se mantiene el tratamiento mientras siga siendo efectivo. Cuando la enfermedad progresa, se puede plantear un cambio de tratamiento hormonal o pasar a tratamiento con quimioterapia.

2.- TRATAMIENTO QUIMIOTERÁPICO

Hay una gran variedad de agentes activos en cáncer de mama (antraciclinas, paclitaxel, docetaxel, vinorelbina, capecitabina, gemcitabina, cisplatino, eribulina) y la decisión sobre qué fármaco o combinación de ellos se va a utilizar va a depender de varios factores: si se ha utilizado o no previamente quimioterapia y hace cuánto, si la paciente tiene alguna enfermedad que limite el uso de algún fármaco por sus efectos secundarios, de la edad de la paciente, de su estado general puesto que hay tratamientos más o menos agresivos o de si la afectación por el tumor está produciendo muchos síntomas y se necesita una rápida actuación del tratamiento.
En cuanto a la duración del tratamiento, tampoco hay un número de ciclos definidos y va a depender de la respuesta al tratamiento y de la tolerancia al mismo.

3.- TRATAMIENTO CON TERAPIAS DIRIGIDAS

El tratamiento con quimioterapia tiene el problema de que es un tratamiento poco específico, la quimioterapia actúa sobre las células que se reproducen rápidamente, tanto tumorales como sanas y de ahí vienen muchos de sus efectos secundarios. Las terapias dirigidas intentan precisamente ser mucho más selectivas y por tanto más eficaces y menos tóxicas. Este tipo de terapias han evolucionado mucho en los últimos años pero aún queda mucho camino por recorrer.
  • Trastuzumab. La aparición de este fármaco ha marcado un punto de inflexión en el tratamiento de las mujeres con cáncer de mama Her2 positivo. Tanto en adyuvancia como en neoadyuvancia o en el tratamiento para la enfermedad metastásica, está indicado en este grupo de pacientes.
El trastuzumab es un anticuerpo que bloquea el receptor celular de Her2 en las células tumorales. Puede utilizarse en combinación con quimioterapia y no está indicado en pacientes que no sobreexpresan Her2
  • Lapatinib. También se utiliza en mujeres con tumores Her2 positivos, y es activo en tumores que han progresado a trastuzumab (es decir, en tumores que no responden a tratamiento con trastuzumab, o en tumores que inicialmente respondieron pero que luego dejaron de hacerlo).
  • Bevacizumab. Es otro anticuerpo monoclonal que actúa impidiendo el desarrollo de vascularización tumoral. Se ha mostrado activo en varios tipos de tumor entre ellos el de mama en combinación con quimioterapia.

4.- TRATAMIENTO CON BIFOSFONATOS

Estos fármacos se utilizan cuando el tumor produce afectación de los huesos para disminuir el dolor y las complicaciones óseas como las fracturas y la elevación de los niveles de calcio en la sangre. Los más utilizados son el zolendronato y el pamidronato.










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