Cáncer de pulmón.

Resumen de la sociedad española de oncologia medica.

El pulmón es el órgano esencial del aparato respiratorio, ya que es el sitio donde se verifica el intercambio gaseoso, función muy importante para la vida.

En número de dos, está situado en la caja torácica, y separados entre sí por un conjunto de estructuras y órganos que se llaman mediastino. 

Anatomía

Las dimensiones medias son: altura 25 cm, diámetro antero-posterior 16 cm, diámetro transverso de la base 10 cm el derecho y 7 cm el izquierdo. El volumen del pulmón derecho siempre aventaja al izquierdo, y variará según el peso y sexo. El peso suele ser en un adulto de 1100 a 1200 gramos.

El pulmón tiene consistencia blanda; cede a la menor presión con un ruido especial, llamado crepitación. Es muy elástico y, distendido, recobra fácilmente sus dimensiones primitivas. El vació pleural mantiene el pulmón distendido en contacto con la pared torácica; pero una vez cesa el vacío, el pulmón, reaccionando sobre si mismo, recobra su primer volumen en virtud de su propia elasticidad.

La configuración es parecida a un semicono y se divide en diferentes segmentos. Consta de una cara externa, en contacto con las costillas; una cara interna o mediastínica, en donde se encuentra el hilio del pulmón en el que se encuentran los vasos sanguíneos y bronquios principales; el borde posterior (en contacto con costillas posteriores y vértebras); el vértice; y la base, en contacto con los diafragmas. 

El pulmón esta constituido por los lobulillos pulmonares que se continúan con los bronquiolos y bronquios intrapulmonares, que se unen para formar los dos bronquios principales, y finalmente la tráquea. También esta formado por el tejido conjuntivo que une lobulillos, vaso y bronquiolos. Los lobulillos pulmonares son pequeños sacos membranosos, pegados entre si y unidos por escaso tejido conectivo. Tienen un volumen de un centímetro cúbico. Los lobulillos se dividen en alveolos pulmonares. Cada alveolo se compone de pared y epitelio. La pared delgada, transparente, está reforzada exteriormente por un sistema de fibras elásticas, cuya disposición es variable.

Ubicación y partes del pulmón

La configuración es parecida a un semicono y se divide en diferentes segmentos. Consta de una cara externa, en contacto con las costillas; una cara interna o mediastínica, en donde se encuentra el hilio del pulmón en el que se encuentran los vasos sanguíneos y bronquios principales; el borde posterior (en contacto con costillas posteriores y vértebras); el vértice; y la base, en contacto con los diafragmas. 

El pulmón esta constituido por los lobulillos pulmonares que se continúan con los bronquiolos y bronquios intrapulmonares, que se unen para formar los dos bronquios principales, y finalmente la tráquea. También esta formado por el tejido conjuntivo que une lobulillos, vaso y bronquiolos. Los lobulillos pulmonares son pequeños sacos membranosos, pegados entre si y unidos por escaso tejido conectivo. Tienen un volumen de un centímetro cúbico. Los lobulillos se dividen en alveolos pulmonares. Cada alveolo se compone de pared y epitelio. La pared delgada, transparente, está reforzada exteriormente por un sistema de fibras elásticas, cuya disposición es variable.

Segmentación Pulmonar

Los pulmones contienen muchos tipos diferentes de células. La mayoría de las células pulmonares son epiteliales. Esta variedad de células recubre las vías respiratorias y produce el moco que lubrica y protege los pulmones. Los pulmones también contienen neuronas, células productoras de hormonas, células sanguíneas (glóbulos), y células estructurales o de soporte.

Función

La función pulmonar es la respiratoria. En el momento de la inspiración, a través de las vías respiratorias entra el contenido gaseoso de la atmósfera hasta llegar a los alveolos pulmonares, donde se produce el intercambio gaseoso, introduciéndose el oxígeno en los capilares sanguíneos, y, a su vez, el dióxido de carbono (CO2) se expulsa desde el capilar sanguíneo hacia el interior del alveolo, y posteriormente, expulsión al exterior en el momento de la espiración.

El proceso del cáncer de pulmón es similar al de otros tipos de cáncer. La célula normal que se transforma en la célula tumoral se encuentra en el epitelio que reviste todo el árbol respiratorio desde la traquea hasta el bronquiolo terminal más fino, y las células que se encuentran en los alveolos pulmonares.

Si bien el cigarrillo es la causa principal, cualquier persona puede desarrollar cáncer de pulmón. El cáncer de pulmón siempre es tratable, independientemente del tamaño, la localización y el grado de diseminación. No obstante, el resultado a largo plazo no es muy favorable cuando el estado del cáncer es más avanzado.

Tipos de cáncer de pulmón

Existen dos tipos principales de cáncer de pulmón: de células no pequeñas y de células pequeñas o microcítico. Probablemente, el carcinoma de células no pequeñas se origina en las células epiteliales, mientras el cáncer de células pequeñas s piensa que se origina en las neuronas o en las células productoras de hormonas.

El término "célula pequeña" se refiere al tamaño y la forma de las células cancerosas que se ven con el microscopio. Es importante que los médicos reconozcan la diferencia entre estos dos tipos de cáncer porque cada uno se tratará de forma diferente.

La localización y el tamaño del tumor inicial de pulmón, y la presencia o ausencia de diseminación hacia los ganglios linfáticos cercanos o hacia lugares distantes del cuerpo, determina el estadio del cáncer de pulmón. El tipo de cáncer de pulmón (de células no pequeñas o de células pequeñas) y el estadio de la enfermedad definen el tipo de tratamiento necesario.

El cáncer de pulmón es la causa principal de muerte por cáncer en hombres y mujeres.

El cáncer de pulmón es la causa principal de muerte por cáncer en hombres y mujeres. El cáncer de pulmón representa el 13% de todos los diagnósticos de cáncer y el 29% de las muertes por cáncer en hombres y mujeres.

El número de muertes de los cuatro cánceres de mayor frecuencia (pulmón, mama, próstata y colorrectal) está disminuyendo excepto en un grupo: las mujeres con cáncer de pulmón. Las muertes por cáncer de pulmón aumentan algo menos del 1% por año tanto en mujeres blancas como negras.

Esta tendencia probablemente se debe al aumento del número de mujeres fumadoras. Por razones todavía poco claras, las personas negras poseen la mayor incidencia y los mayores índices de cáncer de pulmón.

Estas estadísticas no deben considerarse una sentencia de muerte. Es importante recordar que las estadísticas generales no se pueden aplican a un paciente concreto.

Ningún médico puede decirle a un paciente determinado cuánto tiempo podrá vivir con cáncer de pulmón. Algunos pacientes a quienes se les dice que su cáncer se curará no viven tanto como otros pacientes a quienes se les ha dicho que su cáncer de pulmón es incurable.

Lo importante es saber que es posible tratar este tipo de cáncer independientemente de su estadio, y que se ha demostrado que los tratamientos ayudan a que las personas vivan más y mejor, a pesar del diagnóstico de cáncer de pulmón. Con ello, se quiere decir que las estadísticas hay que interpretarlas con cautela.

Factores de riesgo y prevención

Un factor de riesgo es cualquier elemento que aumenta la posibilidad de desarrollar una enfermedad, incluso el cáncer. Existen factores de riesgo que pueden controlarse, como el tabaquismo, y factores de riesgo que no pueden controlarse, como los antecedentes familiares.

Si bien los factores de riesgo pueden influir en la enfermedad, no son los causantes exclusivos del cáncer. Algunas personas con varios factores de riesgo nunca desarrollarán la enfermedad, mientras que otras, sin factores de riesgo conocidos, sí lo hacen. El conocer sus factores de riesgo y comunicarse con el médico puede ayudarle a tomar decisiones.

Los factores de riesgo fundamentales para desarrollar cáncer de pulmón son los siguientes:

Tabaco

La mayoría de los cánceres de pulmón se producen en personas que fuman. El humo del tabaco daña las células de los pulmones, provocando un crecimiento anormal.

El riesgo de que el tabaquismo lleve a desarrollar el cáncer es mayor para las personas que fuman en grandes cantidades y/o durante períodos más prolongados. La exposición regular al humo de cigarrillos, cigarros o pipas de otro fumador puede aumentar el riesgo de desarrollar cáncer de pulmón aunque la persona no fume (el fumador pasivo).

El factor más importante para la prevención del cáncer de pulmón es evitar el humo del tabaco. Las personas que nunca han fumado poseen el nivel de riesgo más bajo de sufrir cáncer de pulmón.

Los fumadores pueden reducir el riesgo de desarrollar este tipo de cáncer si dejan de fumar, pero su riesgo seguirá siendo mayor que el de las personas que jamás fumaron. Los intentos de prevenir el cáncer de pulmón con vitaminas u otros tratamientos no han dado resultado.

Asbesto

Son cristales semejantes al cabello que se originan en muchos tipos de roca y que a menudo se utilizan como aislante o material de construcción a prueba de incendio. Las fibras del asbesto pueden irritar el pulmón si se inhalan.

Las personas fumadoras expuestas al asbesto en el trabajo (construcción naval, minería del asbesto, aislamiento o reparación de frenos) corren un riesgo mayor de desarrollar cáncer de pulmón. El uso de equipos de protección para respirar reduce este riesgo.

Radón

Gas invisible e inodoro presente de forma natural en ciertos suelos y rocas. La exposición al radón se ha asociado con un aumento del riesgo de ciertos cánceres, incluido el cáncer de pulmón. La mayoría de las ferreterías tienen equipos que pueden medirlos niveles de radón, y es posible tratar los sótanos para reducir la exposición a este gas.

Detección precoz

En la actualidad no se recomienda ningún tipo de prueba sistemática para la detección del cáncer de pulmón en la población general. La mayoría de los pacientes deben buscar atención médica cuando presenten síntomas.

Hay un estudio recientemente publicado en el que la realización de una prueba radiológica (Tomografía Axial Computerizada) anual en personas de riesgo, podría detectar de forma precoz cuando el tumor es aún pequeño y no ha dado síntomas, y podría mejorar las expectativas de curación.

Aunque estos datos no están universalmente aceptados y requieren algunos estudios de otro tipo confirmatorio de los resultados. Posiblemente, en el futuro, se puedan aplicar algunos test genéticos para la detección precoz de esta enfermedad.

Las personas con cáncer de pulmón a menudo experimentan determinados síntomas, aunque no siempre es así; o bien los síntomas son muy parecidos a los de otras enfermedades benignas.

Las ocasiones donde no se presentan síntomas, el cáncer de pulmón se suele detectar en una radiografía efectuada por otras razones. Pero la mayoría se diagnostican cuando el tumor crece, ocupa espacio, o comienza a interferir con las estructuras cercanas.

Los tumores de pulmón también pueden generar líquidos que se acumulan en el pulmón o en el espacio alrededor del pulmón. Los tumores literalmente empujan el aire fuera del pulmón y provocan el colapso del pulmón (atelectasia pulmonar).

De esta forma los tumores pulmonares pueden impedir el intercambio de oxígeno y anhídrido carbónico obstaculizando el flujo de aire en los pulmones u ocupando totalmente el espacio que normalmente se requiere para el intercambio gaseoso. Así, los posibles síntomas son:

• Cansancio
• Pérdida de apetito
• Tos seca o con flema
• Tos con sangre en el esputo (hemoptisis)
• Dificultad para respirar (disnea)
• Dolor

Otros síntomas pueden venir derivados de las posibles metástasis (invasión a distancia en otras localizaciones del cuerpo), como en los ganglios linfáticos, pulmones, huesos, cerebro, hígado, y glándulas suprarrenales.

A veces, hay una serie de síntomas de un proceso que se llama síndrome paraneoplásico, que es motivado por unas sustancias bioquímicas y hormonas producidas por el tumor y producen incorrecciones en la función de otros órganos.

Los médicos utilizan muchas pruebas para diagnosticar el cáncer y determinar si ha invadido otros órganos. 

Los médicos utilizan muchas pruebas para diagnosticar el cáncer y determinar si ha invadido otros órganos. Algunas pruebas también pueden determinar cuál es el tratamiento más efectivo. La biopsia es la única forma de diagnóstico para la mayoría de tipos de cáncer.

Los médicos también pueden sugerir otros exámenes. Los exámenes radiológicos pueden utilizarse para averiguar si el cáncer se ha diseminado. Su médico podría considerar estos factores cuando elige una prueba de diagnóstico: edad, tipo de cáncer de pulmón, intensidad y localización de los síntomas. Las pruebas más utilizadas para diagnosticar y hacer el estudio de extensión son las siguientes:

Diagnóstico clínico

Realizado con una historia clínica y exploración física, que tiene que realizar el médico, acompañado de pruebas diagnósticas de aproximación como son una analítica general y una radiografía de tórax.

Toma Biopsia para diagnóstico anatomopatológico

Una biopsia es la única forma de realizar un diagnóstico de cáncer de pulmón. Durante la biopsia, el médico extrae un trozo de tejido del cuerpo, ya sea con una aguja a través de la piel o mediante cirugía. 

El patólogo, un médico especializado en estudiar tejidos humanos, analiza el tejido con el microscopio para verificar la presencia de células cancerosas. Si hay presencia de células cancerosas, el patólogo determinará si el cáncer es de células pequeñas o de células no pequeñas teniendo en cuenta el aspecto microscópico.

A continuación se enumeran procedimientos comunes que los médicos utilizan para obtener tejidos para el diagnóstico y la determinación del estadio del cáncer de pulmón.

Citología del esputo. Si existe sospecha de cáncer de pulmón, el médico puede pedirle a una persona que expulse moco con la tos para estudiarlo bajo un microscopio. Los patólogos pueden encontrar células cancerosas mezcladas en el moco.

Broncoscopia. En este procedimiento, el médico pasa un tubo delgado y flexible con una luz en el extremo a través de la boca o la nariz, a lo largo de la tráquea y dentro de las vías respiratorias de los pulmones.

Este procedimiento puede realizarlo un cirujano o neumólogo (médico especialista en el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades pulmonares). El tubo permite que el médico vea el interior de los pulmones. 

Unos pequeños instrumentos dentro del tubo pueden extraer muestras pequeñas de tejido y líquido y retirarlas para que el patólogo las analice. Los pacientes reciben anestesia leve durante la broncoscopia.

 Imagen broncoscopica en la que se aprecia una lesión excrecente, verru-cosa que corresponde al cáncer de pulmón que crece del bronquio

Punción transtorácica. Después de adormecer la piel con un anestésico local, un radiólogo especialista, llamado radiólogo intervencionista, inserta una pequeña aguja en el tórax y la dirige directamente al tumor pulmonar.

El médico utiliza la aguja para aspirar una pequeña muestra de tejido para analizar. A menudo el radiólogo utiliza una tomografía de tórax o un aparato especial para radiografías llamado fluoroscopio para guiar la aguja.

Toracentesis. Se administra anestesia local y se inserta una aguja a través del tórax en un área entre el pulmón y la pared torácica donde se puede acumular líquido.

El área de pulmón que acumula líquido se ve blanco en la radiografía de pulmón. Se señala el área donde se va a realizar punción. Posteriormente se extrae líquido y se analiza para detectar células cancerosas. Por último se cura a paciente con apósito.

Toracoscopia. Para limitar el tamaño de la incisión, los cirujanos pueden ayudarse de pequeñas cámaras de vídeo para examinar el interior del tórax.

Si bien los pacientes también reciben anestesia general y se necesita un quirófano, el tiempo de recuperación puede ser menor debido al menor tamaño de las incisiones.

Este procedimiento se conoce también como toracoscopia video asistida. La técnica cosiste en programar el espacio intercostal donde se va a introducir el toracoscopio, que llevará una cámara para ver el interior de la cavidad pleural, y así se podrán ver los posibles nódulos metastásicos en el interior de la pleura.

Toracotomía. El paciente recibe anestesia general para que "duerma" durante este procedimiento. Un cirujano realiza una incisión en el tórax, estudia el pulmón de forma directa y realiza biopsias. La toracotomía es el procedimiento que los cirujanos realizan con mayor frecuencia para extirpar un tumor del pulmón en su totalidad.

Mediastinoscopia. Los cirujanos estudian y extraen una muestra de los ganglios linfáticos en el centro del tórax mediante una pequeña incisión realizada en el extremo superior del esternón. Este procedimiento también se realiza con anestesia general.

Diagnóstico radiológico

Además de las biopsias y los procedimientos quirúrgicos, la radiología es muy importante para el manejo de las personas con cáncer de pulmón.

Ningún estudio radiológico puede diagnosticar el cáncer de pulmón de manera definitiva. Sólo una biopsia puede definirlo. Las imágenes radiológicas del tórax pueden ubicar la situación del tumor y determinar a qué localizaciones se ha diseminado.

A continuación se enumeran procedimientos radiológicos comunes que los médicos utilizan para obtener esta información

Tomografía Axial Computarizada (TAC) y Resonancia Magnética Nuclear (RMN). Estos exámenes producen imágenes que permiten a los médicos ver el tamaño y la localización de los tumores de pulmón y/o las metástasis del cáncer pulmonar.

Gammagrafía ósea. Este estudio utiliza un marcador radioactivo que se concentra en el hueso dañado y que puede indicar la presencia de metástasis ósea. Pero en ocasiones también se concentra en el hueso en el que hay otros procesos benignos.

Tomografía por emisión de positrones (PET, por su sigla en inglés). En un estudio del PET, se inyectan moléculas de azúcar radioactivo en el cuerpo. Las células cancerosas del pulmón y las metástasis absorben el azúcar con mayor rapidez que las células sanas, de forma que dan la imagen en el estudio del PET.

Del mismo modo, aunque esta prueba tiene un alto índice de fiabilidad, no siempre que hay una captación quiere decir que habrá algo maligno. Del mismo modo, a veces no hay captaciones y sin embargo, sí hay células malignas en alguna localización concreta.

La determinación del estadio es una manera de describir el cáncer, tomando en cuenta dónde está ubicado, y adónde se ha diseminado y si está afectando las funciones de otros órganos del cuerpo. 

Los médicos utilizan exámenes de diagnóstico para determinar el estadio del cáncer, de manera que la determinación del estadio no se completa hasta que se han realizado todos los exámenes.

El conocimiento del estadio es fundamental para que el médico decida cuál es el mejor tratamiento y puede ayudar a predecir el pronóstico del paciente. Existen diferentes descripciones de los estadios según los diferentes tipos de cáncer.

El estadio del cáncer de pulmón ayuda a los médicos a determinar cuál es el mejor tratamiento. 

En general, un estadio más bajo se asocia a mejores resultados clínicos. Sin embargo, ningún médico puede predecir cuánto vivirá un paciente con cáncer de pulmón en función solamente del estadio de la enfermedad, porque este tipo de cáncer es diferente en cada persona, y las respuestas individuales a los tratamientos son diferentes. 

La determinación del estadio para el cáncer de pulmón de células no pequeñas y para el de células pequeñas es diferente. 

Determinación del estadio para el cáncer de células no pequeñas 

El estadio de un cáncer de pulmón de células no pequeñas se describe mediante un número, de uno a cuatro (en números romanos I – IV). 

Una forma de determinar el estadio de este tipo de cáncer es definir si un cirujano puede extraerlo quirúrgicamente en su totalidad. Para extirpar completamente un cáncer de pulmón, el cirujano debe extirpar el cáncer junto con el tejido circundante sano.

Estadios I y II

En general, el cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadio uno (I) o dos (II) tiene un tamaño y una localización que permiten que un cirujano lo extirpe completamente. 

El cáncer en estadio I no se ha diseminado a ningún ganglio linfático. El cáncer en estadio II puede haber invadido los ganglios linfáticos, pero éstos forman parte del pulmón circundante, por lo que quizás sean extirpados en la misma sección del pulmón en el que empezó el cáncer.

Estadio III

El cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadio tres (III) es difícil e incluso a veces imposible de extirpar. 

Por ejemplo, el cáncer de pulmón puede haberse diseminado a los ganglios linfáticos ubicados en el centro del tórax, que están fuera del pulmón. En esta situación, es menos probable que el cirujano pueda extirpar todo el cáncer porque la extirpación se debe realizar por partes. 

Cuando el cáncer se ha diseminado a los ganglios linfáticos en el centro del tórax, en el mismo lado en que se originó, se lo conoce como estadio tres-A (IIIA). Cuando el cáncer se disemina a ganglios linfáticos del lado opuesto del tórax, se lo conoce como estadio tres-B (IIIB). Por lo general, no se puede realizar cirugía en estos estadios. 

Otros casos en los que es imposible extirpar un tumor (IIIB) son cuando el cáncer se ha diseminado a los ganglios linfáticos que se encuentran por encima de la clavícula o al líquido que circunda el pulmón (el espacio pleural), o bien si el cáncer ha invadido estructuras vitales del tórax, como el corazón, vasos sanguíneos mayores, vértebras, esófago o las vías respiratorias principales que conducen a los pulmones.

Estadio IV

El estadio cuatro (IV) es el estadio en el cual el cáncer de células no pequeñas se ha diseminado a diferentes partes (lóbulos) del pulmón, o a lugares distantes del cuerpo a través del torrente sanguíneo. 

Una vez en la sangre, se sabe que el cáncer de pulmón de células no pequeñas se disemina a cualquier sitio del cuerpo, aunque presenta una tendencia a diseminarse al cerebro, los huesos, el hígado y las glándulas suprarrenales (ubicadas por encima de los riñones). 

Determinación del estadio del cáncer de células pequeñas 

Dado que casi todos los cánceres de pulmón de células pequeñas ya se han diseminado fuera del pulmón cuando se detectan, son muy pocos los pacientes a los que se realiza cirugía y todos reciben quimioterapia. 

Algunos pacientes con cáncer de células pequeñas se pueden beneficiar de la radioterapia. La determinación del estadio del cáncer de pulmón de células pequeñas ayuda a identificar los pacientes que deben ser tratados con radioterapia además de quimioterapia. El cáncer de pulmón de células pequeñas se clasifica como enfermedad limitada o enfermedad extendida.

Estadio limitado

En este estadio, el cáncer está localizado en un lado del tórax y compromete a una sola región del pulmón y de los ganglios linfáticos adyacentes. Esta región se puede tratar con radiación. Aproximadamente el 40 % de los pacientes presentan estadio limitado.

Estadio extendido

Significa que el cáncer se ha diseminado a otras regiones del tórax o fuera del tórax y que no se puede tratar en su totalidad con radiación. La mayoría de los pacientes (60%) tiene estadio extenso y sólo reciben tratamiento con quimioterapia.

El tratamiento del cáncer de pulmón depende del tamaño y la localización del tumor, de si se ha diseminado y del estado de salud general del paciente.

En muchos casos, un equipo de médicos multidisciplinar trabaja con el paciente para determinar el mejor plan de tratamiento. Esta situación se denomina comité oncológico. El cáncer de pulmón se trata de tres maneras básicas: cirugía, radioterapia y quimioterapia.

Cirugía

Un cirujano torácico está especializado en realizar cirugías de cáncer de pulmón. El objetivo de la cirugía es la extirpación total del tumor pulmonar y los ganglios linfáticos cercanos en el tórax. 

El tumor se debe extirpar con un borde circundante de pulmón sano (el margen). Un "margen negativo" significa que cuando el patólogo examina el pulmón o la parte del pulmón extirpada por el cirujano, no encuentra rastros de cáncer en el tejido sano que circunda el tumor. 

Los pulmones tienen cinco lóbulos, tres en el pulmón derecho y dos en el izquierdo. Se ha comprobado que para el cáncer de pulmón de células no pequeñas, la lobectomía pulmonar (extirpación del lóbulo pulmonar en su totalidad) es el tipo de cirugía más eficaz incluso cuando el tumor pulmonar es muy pequeño.

Si, por cualquier motivo, el cirujano no puede extirpar todo el lóbulo del pulmón, puede realizar una resección en cuña del tumor, rodeada por un margen de pulmón normal. Si el tumor está cerca del centro del tórax, el cirujano quizás deba realizar una neumonectomía (cirugía para extirpar el pulmón en su totalidad). 

El período de recuperación después de una cirugía de pulmón depende de la cantidad extirpada de pulmón y de la salud del paciente antes de la cirugía.

Radioterapia

La radioterapia consiste en dosis cuidadosamente graduadas de radiación dirigidas a destruir las células cancerosas. Un oncólogo radioterapeuta es quien administra la radioterapia. 

Al igual que la cirugía, este tipo de terapia no se puede utilizar para el tratamiento de un cáncer diseminado (salvo para control paliativo), ya que la radiación también daña las células normales atrapadas en su trayectoria a través del cuerpo. 

Los pacientes con cáncer de pulmón tratados con radioterapia a menudo experimentan fatiga, malestar y pérdida del apetito. Si se administra radioterapia en el cuello, o en el centro del tórax, los pacientes pueden desarrollar dolor de garganta y presentar dificultad para tragar. 

En la zona tratada puede desarrollarse irritación de la piel. La mayoría de los efectos secundarios de la radioterapia desaparecen una vez finalizado el tratamiento. 

Si la radioterapia irrita o inflama el pulmón, los pacientes pueden desarrollar tos, fiebre o disnea durante varios meses y a veces años después de finalizado el tratamiento. Esta afección se presenta en aproximadamente el 15% de los pacientes y se llama neumonitis por radiación.

Si es leve, no requiere tratamiento y se cura por sí sola. Si es grave, puede requerir tratamiento con esteroides. La radioterapia también puede dejar cicatrices permanentes en el tejido pulmonar cerca del tumor canceroso. Normalmente, las cicatrices no presentan síntomas. Las cicatrices generalizadas pueden provocar tos permanente y disnea.

Por esta razón, es importante que las radioterapias se dirijan a reducir al mínimo la cantidad de tejido pulmonar normal expuesto a la radiación. Los radio-oncólogos a menudo utilizan tomografías computarizadas para planear la radioterapia. 

La quimioterapia consiste en el uso de medicamentos enfocados a destruir las células cancerosas en todo el cuerpo. Un oncólogo médico es quien administra la quimioterapia. 

La mayoría de los medicamentos utilizados en este tipo de tratamiento para el cáncer de pulmón se inyectan en una vena (se llaman intravenosos, o inyección intravenosa). Si bien estos medicamentos destruyen las células cancerosas, también pueden provocar efectos secundarios, como náuseas, vómitos y fatiga. 

Los medicamentos utilizados en quimioterapia también pueden dañar las células normales del cuerpo, incluidas células sanguíneas, células cutáneas y neuronas. El resultado puede ser bajo recuento de glóbulos blancos o rojos, o bajada de plaquetas, alto riesgo de infección, pérdida del cabello, llagas en la boca, y/o adormecimiento o cosquilleo en las manos y los pies. 

Los avances de los últimos 10 años incluyen el desarrollo de nuevos fármacos para la prevención y el tratamiento de los efectos secundarios de la quimioterapia, como antieméticos para las náuseas y vómitos, e inyecciones de hormonas o factores estimulantes para evitar que los recuentos de hematíes y leucocitos se reduzcan demasiado. 

Los medicamentos y protocolos modernos de quimioterapia provocan menos efectos secundarios y son tan eficaces, o incluso más, que los tratamientos anteriores. Se ha comprobado que la quimioterapia mejora tanto el índice de supervivencia como la calidad de vida en las personas con cáncer de pulmón diseminado (estadio IV).La quimioterapia se administra en áreas hospitalarias denominadas hospitales de día. 

Combinación de métodos de tratamiento

La mayoría de los pacientes con cáncer de pulmón recibe la atención de más de un especialista con más de una opción de tratamiento. 

Por ejemplo, se puede prescribir quimioterapia antes o después de una cirugía, o bien antes, durante o después de la radioterapia. 

Por consiguiente, es importante que los pacientes comprendan cómo se coordinarán las distintas alternativas de tratamiento. Los médicos tienen un plan organizado de atención y que se comunican eficazmente entre sí.

El cáncer de pulmón de células pequeñas se disemina rápidamente y pocas veces responde bien a la cirugía o la radioterapia.

Los pacientes con cáncer de pulmón de células pequeñas en estadio limitado se tratan con una combinación de quimio y radioterapia. La radioterapia se administra durante el primer o el segundo mes de quimioterapia (que se prolonga de tres a seis meses). 

Los pacientes con enfermedad en estadio extendido se tratan solamente con quimioterapia. En los pacientes en los que los tumores han desaparecido después de la quimioterapia, la radioterapia puede ayudar a impedir que el cáncer ataque el cerebro posteriormente. 

Esta intervención se denomina radiación profiláctica cerebral (PCI, por su sigla en inglés). Al igual que los pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas avanzado, los pacientes con cáncer de pulmón de células pequeñas en cualquier estadio enfrentan el riesgo de la reaparición del cáncer, aunque el control sea eficaz desde su detección. 

Todos los pacientes con cáncer de pulmón de células pequeñas requieren una cuidadosa supervisión médica con radiografías, técnicas de diagnóstico por imágenes y revisiones médicas. 

Los fármacos efectivos en el carcinoma microcítico de pulmón son: el cisplatino, carboplatino, etopósido, ciclofosfamida, ifosfamida, vincristina, adriamicina, paclitaxel, irinotecán y topotecán. Cuando se combina con la radioterapia, el esquema más usado es la combinación de cisplatino y etopósido. 

En enfermedad avanzada, las posibilidades de combinación pueden ser variables, aunque las más recomendadas son la combinación de cisplatino o carboplatino, junto a otro fármaco como el etopósido o el irinotecán. En segunda línea, el fármaco más recomendado es el topotecán.

Hay actualmente nuevos estudios que están evaluando el papel de las terapias biológicas en combinación con la quimioterapia estándar.

Tratamiento del cancer de pulmon de celulas no pequeñas

El tratamiento depende del estadio de la enfermedad:

Tratamiento estadio I-II

En general, el cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadio I y II se trata con cirugía radical y extracción de los ganglios mediastínicos para verificar con la anatomía patológica que realmente eran estos estadios. 

Con la cirugía se pueden llegar a curar un porcentaje importante de pacientes sin necesidad de realizar ningún tratamiento posterior. 

Según los datos de estudios de investigación recientes, los pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas que tienen tumores de gran tamaño o evidencia de diseminación a los ganglios linfáticos (estadios IIA, IIB o IIIA postquirúrgico no detectado previamente en los estudios precirugía) se pueden beneficiar de la quimioterapia después de la cirugía. 

La quimioterapia que se emplea es una combinación de medicamentos antitumorales que están basados en un fármaco clásico pero muy eficaz en cáncer de pulmón, que se llama cisplatino. 

Junto con el cisplatino, se añade otro fármaco que también debe tener mucha actividad en destruir las células tumorales del cáncer de pulmón; el más utilizado se llama vinorelbina, ya que es el que ha demostrado más beneficio en los estudios desarrollados. 

Las personas que no pueden tolerar una cirugía pueden optar por la radioterapia como tratamiento exclusivo. Con la radioterapia exclusiva, el porcentaje de curación es menor que con la cirugía radical. 

Otra opción terapéutica en pacientes con tumores de pequeño tamaño, en la periferia del pulmón, y sin ganglios linfáticos afectados, es un procedimiento denominado radiofrecuencia, que consiste en la administración de ultrasonidos a través de un vector que se introduce en el tumor.

Tratamiento estadio III

 El cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadio III es un cáncer que se ha diseminado localmente, hasta un punto en que la cirugía y la radioterapia no son viables o no bastan para curar la enfermedad por sí solas. 

Los pacientes con patología en estadio III tienen un alto riesgo de que el cáncer reaparezca, ya sea en el mismo lugar, o en una localización distante, aunque la cirugía o la radioterapia hayan sido satisfactorias. 

Por esta razón, incluso en los casos en los que sea técnicamente posible operar estos pacientes, los médicos no suelen recomendar cirugía inmediatamente. 

Concretamente, en el estadio IIIA, es decir, cuando hay ganglios linfáticos afectos en el área del mediastino, la estrategia de tratamiento suele ser 1º aplicar quimioterapia, y después de la quimioterapia, pueden ser intervenidos quirúrgicamente, en especial si la quimioterapia es eficaz en la destrucción o reducción del cáncer. 

En teoría, debido a que la quimioterapia viaja por todo el cuerpo, si está destruyendo la células del cáncer que los médicos pueden ver, también está matando las células cancerosas invisibles que quizás hayan escapado del tumor original, y que están en el torrente circulatorio o quizás han llegado a algún otro sitio del cuerpo, pero en cantidades aún microscópicas. 

Después de una quimioterapia eficaz, los cirujanos pueden estar más seguros de que la cirugía pueda mejorar el pronóstico del cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadio IIIA. 

Algunos pacientes con este tipo de cáncer no se tratan con cirugía. En vez de la cirugía, los pacientes con enfermedad en estadio IIIA pueden ser tratados con una combinación de quimioterapia y radioterapia, igualmente con intención de curar. La quimioterapia puede ser administrada antes que la radioterapia (terapia neo-adyuvante), o simultáneamente (terapia concomitante). 

Esta combinación ha demostrado mejorar la capacidad de la radioterapia para reducir el cáncer y disminuir el riesgo de que el cáncer reaparezca. La quimioterapia administrada al mismo tiempo que la radioterapia puede ser más eficaz que la administrada antes de la radioterapia, pero provoca más efectos secundarios. 

Puede suceder que los pacientes que han recibido quimioterapia y radioterapia para la enfermedad en estadio IIIA necesiten cirugía. No obstante, no hay una evidencia científica clara que estos pacientes necesiten la cirugía para aumentar las expectativas de curación.

Tratamiento estadio III-B

Algunos pacientes reciben el diagnóstico de cáncer de pulmón de células no pequeñas no extirpable (es decir que no se puede extraer mediante cirugía). 

Este diagnóstico puede deberse a que tienen cáncer de pulmón en estadio IIIB, o bien porque el cirujano considera que la cirugía implica demasiado riesgo, o que el tumor no se puede extirpar en su totalidad. 

Para los pacientes con este tipo de cáncer de pulmón, que no presentan signos de diseminación del cáncer a sitios distantes o en el líquido que circunda el pulmón, se puede utilizar una combinación de quimioterapia y radioterapia con la intención de curar al paciente. Como dijimos previamente, la aplicación concomitante de estos dos tratamientos es la estrategia que ofrece mayor expectativa de curación.

Tratamiento estadio IV

Los pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadio IV o estadio IIIB debido a derrame pleural maligno (células cancerosas en el líquido que circunda el pulmón) generalmente no se tratan con cirugía ni radioterapia. 

En contadas ocasiones, los médicos recomiendan que las metástasis cerebrales o suprarrenales se extirpen quirúrgicamente si es el único lugar donde se diseminó el cáncer. 

La radioterapia también se puede utilizar como medida paliativa para el tratamiento de metástasis únicas; por ejemplo se puede aplicar radioterapia sobre la cabeza cuando hay metástasis en el cerebro, o bien en alguna localización del cuerpo con dolor debido a la compresión o infiltración del tumor, como puede ser el hueso, etc. 

Sin embargo, los pacientes con enfermedad en estadio IV o estadio IIIB con derrame pleural maligno (actualmente ya clasificado también como estadio IVa), tienen un riesgo muy elevado de que el cáncer reaparezca en otro lugar. Por lo tanto, la mayoría de los pacientes con estos estadios de cáncer de pulmón de células no pequeñas sólo reciben quimioterapia. 

El objetivo de la quimioterapia es aumentar supervivencia y mejorar calidad de vida. Estos objetivos se suelen conseguir tras reducir el tamaño del cáncer, aliviar el malestar que éste provoca e impedir la diseminación adicional. 

Rara vez la quimioterapia puede lograr que el cáncer de pulmón diseminado desaparezca por completo, no obstante el cáncer volverá a aparecer con el tiempo. Por lo tanto, los pacientes con enfermedad en estadio IV o estadio IIIB con derrame maligno, nunca se consideran "curados" de su cáncer, independientemente del éxito de la quimioterapia. 

Se ha demostrado que la quimioterapia prolonga la vida y mejora la calidad de ésta en los pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas. 

Los fármacos quimioterápicos que se emplean en el manejo de esta enfermedad suelen ser aquellos que tienen una buena capacidad de respuesta. Aquí se incluyen agentes como el cisplatino, carboplatino, docetaxel, paclitaxel, gemcitabina, vinorelbina y pemetrexed. 

Cuando el oncólogo se plantea comenzar un tratamiento en primera línea, es decir, sin que el paciente hubiera recibido quimioterapia previamente, se emplea la combinación de dos de estos fármacos anteriormente expuestos. La combinación más frecuente es la de utilizar un fármaco “eje” como el cisplatino o carboplatino, y se le asocia un segundo fármaco. 

En ocasiones se utilizan otro tipo de combinaciones, ya que en todos los estudios que hay se comparan unas combinaciones con otras, ninguna de ellas ha resultado ser mejor que otras. 

Lo que sí se sabe es que usar menos de dos fármacos no es tan útil, y si se usan más fármacos, no se obtiene más beneficio, pero sí más efectos secundarios. En pacientes que tengan un estado general deficiente por tener otras enfermedades concomitantes, o bien por el deterioro que le ha producido el tumor, aquí el tratamiento que más se recomienda es emplear un solo fármaco de forma única, generalmente la gemcitabina, vinorelbina o docetaxel. 

Un nuevo tratamiento para el cáncer de pulmón de células no pequeñas, llamado bevacizumab, contribuye a la reducción de los vasos sanguíneos del tumor. El bevacizumab, administrado con la quimioterapia, puede prolongar aún más la vida de los pacientes. 

Cuando no ha sido eficaz el tratamiento en primera línea, o bien, aunque haya tenido un buen resultado el tumor ha vuelto a recrecer al cabo del tiempo, se podrá plantear administrar un tratamiento quimioterápico en segunda línea, siempre que el paciente esté con un estado general aceptable para poder aguantar sin problemas dicho tratamiento. 

Los fármacos recomendados en esta situación son el docetaxel o el pemetrexed. Pero también, una de las opciones en segunda línea son medicamentos antitumorales que actúan a través de otros mecanismos de acción diferentes a como lo hace la quimioterapia. 

Estos medicamentos se llaman inhibidores de la tirosín-kinasa, y concretamente el erlotinib. Estos fármacos se ingieren por boca y los efectos secundarios son diferentes a la quimioterapia, siendo las más frecuentes una reacción cutánea parecida al acné y la diarrea. 

De todas formas, los pacientes que se más se benefician del erlotinib son pacientes mujeres, no fumadoras, con anatomía patológica de adenocarcinoma.

Hoy día se tiende cada vez más a la individualización de los tratamientos, según criterios clínicos y de biología molecular. Por ejemplo, se ha visto que tratamientos como bevazicumab o pemetrexed restringen su eficacia a una histología determinada, como es el no escamoso. Además, se ha demostrado que en pacientes que tienen una determinada característica que se analiza en el tumor denominado “mutación de EGFR”, van a tener un beneficio con el grupo de fármacos ya comentados inhibidores de la tirosín-kinasa, concretamente con gefitinib, muy superior a la propia quimioterapia.

Figura 1:  Paciente no fumador con adenocarcinoma de pulmón estadio IV. Masa tumoral pulmonar y pleurales (áreas grisáceas señaladas con las flechas)

Figura 2: El mismo paciente, tras 2 meses de tra-tamiento con erlotinib. Desaparición de las masas. 

 Se describen otros tratamientos a aplicar: radioterapia. 

Radioterapia o cirugía paliativa en estadios avanzados

Los agentes quimioterapéuticos no siempre penetran el cerebro debido a un fuerte filtro en el revestimiento de los vasos sanguíneos del cerebro llamado barrera hemato-encefálica. 

Por ello, el cáncer de pulmón que se ha diseminado al cerebro se trata con radioterapia, cirugía o una combinación de ambas. La mayoría de los pacientes con metástasis cerebral de un cáncer de pulmón se trata con radiación a todo el cerebro. 

Esta alternativa puede provocar efectos secundarios como caída del cabello, fatiga y enrojecimiento del cuero cabelludo. En el caso de tumores pequeños, se puede utilizar un tipo de radioterapia llamada cirugía con radiación estereotáxica para concentrar la radiación sólo en el tumor cerebral y minimizar los efectos secundarios. 

La radioterapia o cirugía también se pueden utilizar para el tratamiento de las metástasis que están causando dolor u otros síntomas.

• En tumores torácicos que sangran u obstruyen las vías pulmonares se puede reducir mediante radioterapia.
• Durante una broncoscopia, las vías pulmonares obstruidas por el cáncer se pueden abrir para mejorar la respiración. 
  Los cirujanos o boncoscopistas pueden utilizar láser para destruir un tumor o colocar endoprótesis (stents) mecánicas (soportes) para mantener abiertas las vías respiratorias. 
  Las metástasis óseas que debilitan huesos importantes se pueden tratar con cirugía y reforzar con implantes metálicos. Las metástasis óseas también se pueden tratar con radioterapia.

Tratamiento médico

Los medicamentos también pueden ayudar a tratar los síntomas del cáncer de pulmón.

• Se utilizan medicamentos para tratar el dolor provocado por el cáncer. La mayoría de hospitales y centros oncológicos cuentan con especialistas en el control del dolor que elaboran tratamientos analgésicos incluso para dolores muy fuertes. Muchos medicamentos utilizados para tratar el dolor provocado por el cáncer también pueden aliviar el malestar respiratorio.
• Se pueden utilizar medicamentos para suprimir la tos, abrir las vías respiratorias obstruidas o reducir las secreciones bronquiales.
• Los esteroides pueden reducir la inflamación causada por el cáncer de pulmón o su tratamiento y mejorar la respiración.
• El oxígeno extra proveniente de pequeños tanques portátiles, puede ayudar a compensar la capacidad reducida del pulmón.
• Los medicamentos llamados bifosfonatos fortalecen los huesos, disminuyen el dolor óseo y pueden prevenir futuras fracturas óseas.
• Los estimulantes del apetito y los suplementos nutritivos pueden prevenir la pérdida del apetito y de peso que a veces acompañan al cáncer de pulmón.
• Durante la quimioterapia se pueden utilizar fármacos que se administran subcutáneamente para incrementar los glóbulos blancos e impedir infecciones secundarias a una bajadas de “defensas” (factores estimuladores de colonias leucocitarias) y también otros fármacos que pueden mejorar la anemia (factores estimuladores de colonias eritrocitarias).

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