Cáncer de esófago.

El siguiente resumen fue tomado de la Sociedad Española de Oncologia Medica. 

El esófago es un tubo muscular, hueco, que se extiende desde la faringe hasta el estómago, y sirve para el paso de alimento.

En su recorrido, atravesando el cuello y el tórax para llegar al abdomen, se encuentra por delante de la columna vertebral, en íntima relación con distintas estructuras (aorta, nervio recurrente laríngeo izquierdo, bronquio principal izquierdo, corazón y diafragma).

El esófago mide aproximadamente 25 cms., y se divide anatómicamente en:

• Tercio superior: desde el borde inferior del cartílago cricoides hasta 18 cms. de los dientes incisivos superiores.
• Tercio medio: entre 18 a 32 cms. de los dientes incisivos superiores (aproximadamente hasta por encima de la unión gastroesofágica).
• Tercio inferior: desde la unión gastroesofágica hasta aproximadamente 40 cms. de los dientes incisivos superiores.

Otra forma de división del esófago hace referencia a su localización anatómica:

• Esófago cervical: desde el borde inferior del cartílago cricoides hasta el estrecho torácico superior, a 20 cms. de incisivos superiores.
• Esófago intratorácico: 
  - Superior: hasta la bifurcación traqueal, a 25 cms. de los incisivos superiores.
  - Medio: hasta 30 cms. de los incisivos superiores.
  - Inferior: hasta la unión gastroesófagica, a 40 cms. de los incisivos superiores.

El cardias (esfínter esofágico inferior) es el anillo muscular que separa el esófago del estómago. Su función es permitir el paso de la comida del esófago al estómago, y no en sentido contrario. Su mal funcionamiento condiciona la aparición de reflujo gastroesofágico.

Los tumores de la unión esofagogástrica se clasifican junto a los tumores de esófago. La unión esofagogástrica es un área anatómica imprecisa, de localización alrededor del cardias. La mucosa del esófago es rosado pálida y termina en la línea Z, convirtiéndose a un color rojo salmón propio de la mucosa gástrica.

El cáncer de esófago es el cuarto tumor más frecuente del aparato digestivo (por detrás del cáncer colorrectal, gástrico y hepático) y se sitúa entre los diez cánceres más frecuentes en el mundo.

Su incidencia presenta grandes variaciones geográficas, considerándose áreas de alta frecuencia Asia y África Central y del Sur (más de 100 casos por 100.000 habitantes/año). En Europa las tasas más altas de incidencia (número de casos por 100.000 habitantes/año) se presentan en Rusia, Francia, Reino Unido e Irlanda. España se encuentra, respecto al resto de Europa, en un término medio de incidencia (aproximadamente 8/100.000 hombres y 1/100.000 mujeres). Se estima que la incidencia anual de cáncer de esófago en España es de 1500 hombres y 250 mujeres. Dentro de España su incidencia es más alta en las comunidades autónomas del norte (País Vasco, Asturias, Navarra…).

Es más frecuente en el hombre que en la mujer, pudiendo oscilar la relación entre 3 y 10 hombres por cada mujer, dependiendo del área geográfica. La edad habitual de presentación es entre los 55 y los 70 años, siendo infrecuentes los casos en personas por debajo de los 40 años. En los últimos años la incidencia del adenocarcinoma del tercio distal del esófago y de la unión gastroesofágica se ha incrementado de forma paralela a la enfermedad por reflujo gastroesofágico, especialmente en personas con alto índice de masa corporal.

Dependiendo del tipo histológico (adenocarcinoma ó carcinoma epidermoide) existen diferentes factores de riesgo asociados con su aparición.

Los factores de riesgo asociados al desarrollo de carcinoma epidermoide de esófago son:

1. Tabaco.
2. Alcohol.
3. Extracción social baja.
4. Dieta: déficit nutritivos, hipovitaminosis, ingesta de alimentos con alto contenido de nitrosaminas (carne conservada, pescado ahumado, seco…).
5. Achalasia.
6. Esófago de Barret.
7. Lesiones por cáusticos.
8. Ptilosis.
9. Síndrome de Plummer-Vinson.
10. Neoplasias de cabeza y cuello.
11. Cáncer de mama cuyo tratamiento haya comprendido la radioterapia.
12. Ingesta de bebidas calientes.

Existe una mayor frecuencia de segundos tumores del tracto respiratorio y digestivo superior entre los pacientes con carcinoma epidermoide de esófago, mayoritariamente como resultado de la exposición al tabaco.

Los factores de riesgo más asociados al desarrollo de adenocarcinoma de esófago son:

1. Reflujo gastroesófagico.
2. Obesidad.
3. Infección por H. pylori.
4. Sexo masculino (7:1).
5. Extracción social baja.
6. Dieta: déficits nutritivos, hipovitaminosis, ingesta de alimentos con alto contenido de nitrosaminas (carne conservada, pescado ahumado, seco…).
7. Tabaco.

El adenocarcinoma de esófago distal y de la unión gastroesofágica surge típicamente en un epitelio con metaplasia, circunstancia conocida como esófago de Barret. Esta condición premaligna se caracteriza por la presencia de un epitelio columnar que abarca a tres o más centímetros del esófago tubular distal, ya sea en presencia o en ausencia de hernia de hiato El esófago de Barret es dos veces más prevalente en varones que en mujeres, y su frecuencia se incrementa con la edad. Pese a asociarse con la enfermedad por reflujo crónico, su verdadera causa es desconocida. Aproximadamente el 60% de los casos de adenocarcinoma de esófago distal o de la unión gastroesofágica presentan evidencia de esófago de Barret. El manejo habitual de los pacientes con esófago de Barrett es el seguimiento mediante la realización de endoscopias periódicas y biopsias para ver el grado de degeneración del tejido (displasia). En los casos de displasia de alto grado se recomienda un seguimiento más intenso, incluso la resección quirúrgica.

Como resulta lógico pensar, la prevención pasa por evitar los factores de riesgo asociados al desarrollo de cáncer de esófago.

No se ha descrito ningún programa de detección precoz (screening) eficaz en la población sana, ni existen datos concluyentes que lo apoyen.

En el caso de existencia de esófago de Barrett (trastorno en el cual el revestimiento del esófago presenta daño causado por irritación a causa de los ácidos gástricos que se han filtrado hacia el mismo), es aconsejable la realización periódica de endoscopia (observación del tubo digestivo mediante un tubo flexible) con toma de biopsia (extracción de una muestra de tejido de la zona para estudio al microscopio) con el fin de detectar cambios premalignos (displasia) de forma precoz. En los casos de displasia de alto grado se recomienda un seguimiento más intenso, incluso la resección quirúrgica.

En las etapas iniciales de la enfermedad, el cáncer de esófago habitualmente es asintomático, por lo que su diagnóstico suele ser casual durante el estudio de otros problemas de salud.

Los síntomas más frecuentemente asociados al cáncer de esófago, por los que el paciente acude al médico, son:

1. Disfagia: dificultad para tragar o sensación de que el alimento se ha quedado detenido en la graganta o en el tórax. Inicialmente la disfagia es para alimentos sólidos, siendo posteriormente, conforme progresa la enfermedad, para líquidos.
2. Pérdida de peso: provocada por la imposibilidad para alimentarse adecuadamente, y por una pérdida de apetito y cambios en el metabolismo inducidos por la enfermedad.
3. Dolor: se localiza habitualmente en el tórax, por detrás del esternón. Se trata de un síntoma inespecífico, pues puede aparecer en procesos benignos del esófago, como en el reflujo gastroesofágico. Si aparece en un paciente con cáncer de esófago suele asociarse a un tumor de gran tamaño.
4. Síntomas respiratorios: tos e infecciones respiratorias. Suele ser derivado de la afectación del árbol respiratorio secundaria al tumor esofágico. Si aparece en un paciente con cáncer de esófago suele asociarse a un tumor avanzado.
5. Otros síntomas: sangrado, disfonía (ronquera) e hipo.

Es importante resaltar que estos síntomas también pueden estar causados por otras enfermedades del esófago, o por otras causas menos serias. En caso de presentar alguno de estos síntomas debe consultar con su médico a la mayor brevedad posible, pues sólo un médico puede discernir con seguridad sobre su trascendencia.

Una vez que consulte a su médico, éste le interrogará sobre sus síntomas y su historial médico previo. Igualmente le realizará un examen físico completo.

Posteriormente, y basándose en las sospechas diagnósticas, en el estudio del cáncer de esófago se pueden realizar diferentes pruebas diagnósticas entre las que podemos incluir:

1. Análisis de sangre, incluyendo pruebas de función renal y hepática. Es importante la evaluación nutricional del paciente previa a la toma de decisiones en el tratamiento, así como en el transcurso del mismo, con el fin de favorecer su éxito.
   
2. Tránsito esófago-gastro-duodenal: estudio radiográfico con contraste (habitualmente bario). Tras ingerir el contraste, éste recubre toda la pared de esófago y estómago marcando su contorno, permitiendo así apreciar, mediante la realización de radiografías, si existe alguna lesión que haga sospechar la existencia de un cáncer.
3. Endoscopia: observación del tubo digestivo mediante un tubo flexible. La endoscopia del esófago se denomina esofagoscopia. El tubo flexible permite, mediante una luz y una cámara en su extremo, visualizar las paredes del esófago. En caso de que se observe alguna lesión sospechosa, se procede a tomar una biopsia (extracción de una muestra de tejido de la zona para estudio al microscopio). En algunas ocasiones la lesión esofágica provoca el estrechamiento del esófago, impidiendo así el paso del endoscopio, lo que resta utilidad a esta prueba.
4. Ecografía transesofágica (ecoendoscopia): observación de las paredes del esófago mediante un endoscopio al que se le acopla una sonda de ecografía. Ayuda a conocer la extensión local del tumor (profundidad que alcanza en la pared del esófago, extensión a ganglios cercanos y extensión a estructuras vecinas). Permite toma de biopsias tanto de la mucosa del esófago como de ganglios linfáticos regionales sospechosos.
5. Tomografía Axial Computerizada (TAC) de torax y abdomen: permite conocer, basándose en su tamaño, la extensión local del tumor, la posible afectación de ganglios cercanos o a distancia, y la extensión a otros órganos (pulmón, hígado...).
6. Tomografía de Emisión de Positrones (PET): estudio del cuerpo entero que ayuda a conocer la extensión de la enfermedad (local y a distancia), basándose no en el tamaño de las estructuras, sino en su comportamiento metabólico. Habitualmente es una técnica complementara a la TAC. Es especialmente útil para evaluar la afectación de ganglios linfáticos y metástasis a distancia ocultas mediante otras técnicas, evitando así la agresividad de tratamientos con intención radical (quimioterapia, radioterapia, y cirugía) en pacientes con enfermedad diseminada.
7. Pruebas de función respiratoria: con el fin obtener información adicional que permita decidir sobre la mejor alternativa terapéutica, así como para tratar de prevenir las posibles complicaciones respiratorias que puedan derivarse del tratamiento.
8. Broncoscopia: observación del árbol respiratorio mediante un endoscopio para descartar alteraciones derivadas de la extensión del tumor esofágico. Esta técnica se realiza habitualmente ante tumores que afectan a la porción de esófago situada por encima de la bifurcación traqueal (carina).

Otras técnicas que en ocasiones pueden resultar útiles en el diagnóstico y estudio del cáncer de esófago son la laringoscopia (examen laríngeo mediante espejo ó laringoscopio), la toracoscopia (procedimiento quirúrgico para la valoración de los órganos intratorácicos en busca de zonas anormales), y la laparoscopia (procedimiento quirúrgico para examinar los órganos intraabdominales buscando signos de enfermedad), esta última a considerar en casos seleccionados de tumores localizados en la unión esofagogástrica.

Los principales tipos histológicos de cáncer de esófago son:

1. Carcinoma escamoso o epidermoide: derivado de las células planas (escamosas) de la mucosa (parte más superficial de la pared) del esófago. Su incidencia ha decrecido de forma muy notable en los últimos 20 años.
2. Adenocarcinoma: derivado de células glandulares. El factor causante más importante es el esófago de Barret (trastorno en el cual el revestimiento del esófago presenta daño causado por irritación a causa de los ácidos gástricos que se han filtrado hacia el mismo), que provoca que la mucosa habitual del esófago se cambie por otra de tipo glandular. Es frecuente en el tercio inferior del esófago y en la unión esofagogástrica. Su incidencia se ha visto aumentada en las últimas décadas.

Existen tumores malignos esofágicos no epiteliales (no carcinomas), de presentación infrecuente, entre los que podemos destacar el leiomiosarcoma (derivado de la musculatura del esófago).

Clasificados como tumores benignos esofágicos se encuentran, entre otros, el papiloma escamoso, el adenoma esofágico, y los pólipos.

La última clasificación del cáncer de esófago, establecida en 2010, incluye a los carcinomas de la unión esofagogástrica, y diferencia a los carcinomas epidermoides y a los adenocarcinomas en dos sistemas de clasificación diferentes.

 Existen cuatro grados de diferenciación del tumor primario:

• X: desconocido.
• 1: bien diferenciado.
• 2: moderadamente diferenciado.
• 3: pobremente diferenciado.

Estos grados de diferenciación, junto con el tipo histológico del tumor primario (epidermoide o adenocarcinoma) y la clasificación TNM (T, tumor primario; N, ganglios linfáticos regionales; M, metástasis a distancia) determinan el estadio de la enfermedad según el consenso alcanzado en 2010 por el AJCC (American Joint Commitee on Cancer) y la UICC (Unión Internacional Contra el Cáncer).

Para una mejor comprensión, en la siguiente clasificación por estadios se han agrupado las histologías epidermoide y adenocarcinoma, así como los diferentes grados de diferenciación, por lo que la clasificación aquí descrita resulta una simplificación de la actualmente establecida:

• Estadio 0: también denominado carcinoma in situ. El cáncer se localiza sólo en la parte más superficial de la mucosa esofágica, sin sobrepasarla.
• Estadio I: Tumores bien diferenciados, sin infiltración ganglionar locorregional por metástasis, que alcanzan como máximo la capa adventicia*.
• Estadio II: El tumor no alcanza la capa adventicia, asociando un máximo de dos ganglios linfáticos locorregionales infiltrados por metástasis; ó alcanza sin sobrepasar la capa adventicia sin presentar ganglios linfáticos con metástasis*.
• Estadio III: El tumor afecta a la capa adventicia, asociando un máximo de 2 ganglios linfáticos locorregionales infiltrados por metástasis; ó presenta afectación ganglionar con más de 2 ganglios infiltrados *.
• Estadio IV: El tumor se ha extendido a distancia, a otros órganos del cuerpo.

* En los estadios I a III pueden existir diferencias según histología y grado de diferenciación del tumor primario.

Los tumores de la unión esofagogástrica, dependiendo de sus características anatómicas topográficas basadas en la localización del centro del tumor, se clasifican en (clasificación de Siewert-Stein):

• Tipo I: Es la lesión en la que el centro del tumor se localiza desde 1 cm. por arriba de la línea Z (zona donde la mucosa del esófago, rosado pálida, se convierte a un color rojo salmón propio de la mucosa gástrica), hasta de 5 cm. en sentido oral. También se denomina adenocarcinoma del esófago distal.
• Tipo II: Se localiza desde 1cm. por arriba de la línea Z hasta 2 cm. por debajo de esta. También se conoce como Cáncer de Cardias propiamente dicho.
• Tipo III: Se localiza desde los 2cm. por debajo de la línea Z hasta 5 cm. en sentido caudal. También se denomina cáncer subcardial.

Los principales factores que determinan el tratamiento y pronóstico (posibilidad de curaión) de los pacientes con cáncer de esófago son:

1. La extensión tumoral, determinada por el estadio.
2. El tamaño del tumor.
3. El estado general del paciente.

Por lo tanto, el pronóstico será más favorable en pacientes con cáncer de esófago en estadios más iniciales, con tumores pequeños, y con buen estado general.

Existen diferentes opciones de tratamiento para los pacientes con cáncer de esófago.

En ocasiones el tratamiento se basa en una sola de estas opciones, mientras que en otros casos el tratamiento óptimo surge de la combinación adecuada de las mismas (tratamiento multidisciplinar).

El tratamiento idóneo se deriva del consenso alcanzado en comités en los que las diferentes especialidades (cirugía, medicina digestiva, radiodiagnóstico, oncología médica y oncología radioterápica) se encuentran representadas.

Antes de empezar el tratamiento, es conveniente que los pacientes consideren participar en un ensayo clínico (estudio de investigación que procura mejorar los tratamientos actuales u obtener información sobre tratamientos nuevos para pacientes con cáncer).

Existen tres opciones fundamentales de tratamiento para el cáncer de esófago:

Cirugía:

Su objetivo es extirpar el tumor con márgenes libres, es decir, sin dejar enfermedad residual. Se considera indicada en estadios iniciales de la enfermedad (resecable). Es el tratamiento más frecuentemente utilizado para el cáncer de esófago. El tipo de cirugía varía en función del tamaño, localización y extensión de la enfermedad. La esofagectomía es la extirpación quirúrgica de parte o la totalidad del esófago, conectando la parte sana restante al estómago, para así permitir la alimentación del paciente. Es factible la utilización de parte del intestino para realizar la conexión.

En la esofagectomía se incluye la extirpación de los ganglios linfáticos cercanos al esófago, para su estudio al microscopio, con el fin de conocer el grado de extensión de la enfermedad.

En ocasiones puede ser necesaria la realización de una gastrostomía de alimentación, ante imposibilidad para la ingesta de alimentos (condicionada por un estrechez infranqueable del esófago). Esta técnica puede realizarse vía endoscópica o de manera quirúrgica.

Radioterapia:

Consiste en la utilización de radiaciones ionizantes de alta energía para el tratamiento local o locorregional del tumor. La radioterapia se puede emplear como tratamiento único ó formando parte de una estrategia multidisciplinar (combinada con la cirugía y/o la quimioterapia).

Se utiliza con intención curativa, en estadios iniciales de la enfermedad, ó con intención paliativa, en estadios avanzados, para aliviar síntomas tales como el dolor y la disfagia.

Existen dos modalidades de tratamiento radioterápico:

• Radioterapia externa: consiste en la utilización de una máquina fuera del cuerpo para enviar la radiación al área concreta que se desea tratar.
• Radioterapia interna: en ésta, una sustancia radioactiva se coloca (mediante un sistema sellado) muy cerca o dentro del tumor, permitiendo así alcanzar más dosis de radiación con menores efectos secundarios sobre los tejidos sanos. En el cáncer de esófago generalmente se utiliza para el tratamiento de la disfagia.

Quimioterapia:

Consiste en la introducción de un fármaco al torrente sanguíneo (quimioterapia sistémica) para eliminar las células cancerosas de todo el cuerpo (dentro y fuera del esófago). 

La quimioterapia se puede emplear como tratamiento único o formando parte de una estrategia multidisciplinar (combinada con la cirugía y/o la radioterapia). Su utilización de forma aislada, previa a la cirugía, se considera un tratamiento en investigación.

Se utiliza con intención curativa, en estadios iniciales de la enfermedad, ó con intención paliativa, en estadios avanzados.

Otros tratamientos con posible indicación en el cáncer de esófago son la terapia láser (destrucción del tumor con láser), y la colocación de prótesis esofágicas (stent), consistente en la implantación endoscópica de un tubo expandible. Esta última técnica se utiliza para resolver la estrechez esofágica provocada por el tumor y permitir así la adecuada alimentación del paciente.

Tratamiento. Estadios Localizados

Por estadios localizados de cáncer de esófago entendemos los estadios I, II, y III. En estos estadios localizados el objetivo del tratamiento es la curación de la enfermedad.

El tratamiento fundamental es la cirugía. En la mayoría de pacientes con cáncer de esófago estadio I la cirugía exclusiva es el tratamiento estándar, salvo en casos con diagnóstico en etapas muy tempranas de la enfermedad en los que se puede plantear la resección endoscópica. No obstante, cabe destacar que el diagnóstico de la enfermedad en etapas tan precoces es un hecho infrecuente.

En los casos más habituales de diagnóstico de la enfermedad, en estadios II y III, ante los no óptimos resultados de tratamiento quirúrgico aislado, ha existido un interés creciente por utilizar un tratamiento multidisciplinar. En muchas ocasiones se necesita de la combinación de la utilización de quimioterapia y/o radioterapia, con el obejtivo de mejorar los resultados obtenidos solamente con la cirugía. La mayoría de estos pacientes son tratados inicialmente con quimioterapia o con la combinación de la quimioterapia y radioterapia previamente al tratamiento quirúrgico. En ocasiones es posible realizar una reevaluación precoz al tratamiento con quimioterapia para así seleccionar a los pacientes que más se benefician de esta estrategia de tratamiento previo a la cirugía.

No existen datos que justifiquen el uso de la quimioterapia y/o la radioterapia como tratamiento adyuvante posterior a la resección completa de un cáncer de esófago. Sin embargo, en determinados casos de adenocarcinoma de la unión esofagogástrica esta justificado el uso de la combinación de la quimiorradioterapia adyuvante posterior a la cirugía, así como de la quimioterapia previa y posterior a la cirugía con el fin de mejorar los resultados obtenidos con el tratamiento quirúrgico exclusivo. Del mismo modo, en casos seleccionados de adenocarcinoma de tercio inferior de esófago se considera el uso de quimioterapia previa y posterior al tratamiento quirúrgico con intención curativa.

Dado que existen diferentes estrategias válidas de tratamiento, es posible que se ofrezca la opción de participar en un estudio con el objeto de evaluar las diferentes alternativas terapéuticas.

En aquellos casos en los que, pese a ser una enfermedad localizada, existen criterios que contraindiquen la cirugía, el tratamiento habitual consiste en la radioterapia, la quimioterapia, o la combinación de quimioterapia y radioterapia con intención radical. Los tumores no resecables por afectar a las estructuras cercanas al esófago, o los pacientes no operables por enfermedades asociadas, son ejemplos en los que se plantea esta estrategia de tratamiento.

En aquellos pacientes en los que exista una imposibilidad para la ingesta de alimentos (condicionada por un estrechez infranqueable del esófago), puede ser necesaria la implantación de una prótesis esofágica ó la realización de una gastrostomía de alimentación previa al inicio del tratamiento definitivo del tumor.

Tratamiento. Estadios Avanzados

Por estadios avanzados de cáncer de esófago entendemos el estadio IV.

El objetivo del tratamiento es la paliación (alivio de síntomas con mejoría en la calidad de vida), tratando igualmente de prolongar la supervivencia del paciente.

El pilar fundamental del tratamiento en estos estadios es la quimioterapia, pudiendo realizarse dentro de ensayos clínicos.

Con el objeto de mejorar la sintomatología del paciente (dolor, imposibilidad para la ingesta de alimentos...) puede estar indicado el uso de radioterapia externa, radioterapia interna, terapia láser, prótesis esofágicas, y cirugía paliativa.

Revision Cancer de esofago.

Link Sociedad Anericana del cancer